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主编推荐专家论坛邢氏新膀胱理论及实践

邢念增

医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师,留美学者。国家癌症中心、中医院泌尿外科主任。全国政协委员。"百千万人才工程"国家级人选,国家"有突出贡献中青年专家"。

担任国家卫计委泌尿外科内镜诊疗技术专家组副组长、中国医师协会泌尿外科分会副会长兼总干事、中国医促会泌尿生殖委员会副主任委员、中国医师协会泌尿腔镜委员会副秘书长、中华医学会泌尿外科分会委员、北京医学会泌尿外科分会副主任委员兼泌尿微创专家组组长、郭应禄泌尿外科发展基金会副理事长、中国科协青年工作委员会委员、中华腔镜泌尿外科杂志副总编辑、中华医学杂志、中华泌尿外科杂志及临床泌尿外科杂志编委等学术职务。

曾获得北京市科技新星、北京市卫生系统高层次人才工程泌尿外科学科带头人、北京市“扬帆”计划、北京市“登峰”计划、首都科技领军人才工程等人才培养项目支持。

擅长泌尿系肿瘤的诊治及泌尿微创手术,多项技术处于国内或国际先进水平。长期工作在医疗第一线,临床经验丰富,手术技艺精湛,已完成腹腔镜手术数千例,在国内近家医院会诊手术,在国家级学术会议上手术演示几十次。先后承担多项国家及北京市重要课题。在国内外权威杂志上发表相关专业论文余篇,其中SCI收录的论文50余篇,文章被引用余次。获北京市科技进步奖、华夏医学科技等省部级科技进步奖等近10项。

特长:擅长泌尿系肿瘤(包括肾上腺肿瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌等)及结石的诊断及治疗;善于解决泌尿外科疑难复杂问题;精通泌尿外科腹腔镜、经皮肾镜、输尿管镜、经尿道电切等微创手术。在膀胱癌根治原位新膀胱术、前列腺癌根治术、肾癌根治及腔静脉瘤栓取出术等复杂手术方面均有丰富的经验,处于国内领先水平。

本文刊登在《现代泌尿外科杂志》年第4期专家论坛栏目。欢迎联系编辑部获得当期杂志及邢念增医生的精彩手术光盘。

根治性膀胱切除是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式,尿流改道是根治性膀胱切除术后的后续步骤,目前大多通过开放手术实施,在较大的医疗中心也可在腹腔镜或机器人辅助下完成。尿流改道可分为非可控性尿流改道与可控性尿流改道。前者有输尿管皮肤造口、回肠通道术、结肠通道术等手术方式,而可控性尿流改道又分原位可控膀胱替代(如原位新膀胱)与异位可控膀胱替代(如经皮可控膀胱、尿液直肠改道等手术)[1]。采用何种尿流改道方式要取决于患者的全身状况、疾病的具体情况、术者的经验习惯等。目前可控性尿流改道中原位新膀胱应用最为广泛,多采用回肠构建。原位回肠新膀胱构建形式有很多种,如Hautmann新膀胱、Studer新膀胱、T形回肠新膀胱术(TPouch)、邢氏新膀胱等[2]。本文将重点介绍邢氏新膀胱构建理论基础以及构建方法与技巧。

1邢氏新膀胱的构建理论基础

早在年,HOHENFELLNER等[3]研究犬类的内脏平滑肌发现回肠比结肠伸展性更好。早期的尿动力研究表明回肠构建新膀胱比结肠和胃顺应性好、压力低,在同样的最大容量下,回肠储尿囊内压力明显低,而且回肠储尿囊中粘膜萎缩比大肠更明显,减少了尿液成分的吸收[4-6]。同时结肠及胃均存在肿瘤生长的风险。因此我们选择回肠作为邢氏新膀胱材料。

原位新膀胱构建原则是储尿囊有充足的顺应性,在充盈尿液的时候保持低压的状态。为了达到这个目的,目前主流做法是将回肠去管化,再折叠呈球形。这个概念最早是在年GOODWIN提出的,后来KOCK进一步动物实验验证。研究表明两组均用40cm回肠构建成球形,一组去管化,一组没有去管化,去管化后新膀胱内压力明显低,没有去管化的新膀胱随着尿液增加,膀胱内压力上升明显;将肠管去管化后构建成球形,折叠的越多,越接近球形的容量,容积越大[7]。因此我们在构建邢氏新膀胱时采用去管化,然后折叠呈球形。

Studer膀胱最早是STUDER在年报道,Studer膀胱应用了一段未去管化的顺蠕动肠管作为输入袢以防止尿液反流,STUDER教授认为一段合适的顺蠕动回肠输入袢能够有效防止患者腹压排尿时尿液反流。这种术式构建方式因更加简单有效、可以不用吻合器、能够适用较短的输尿管,逐渐成为美国应用最广泛的原位新膀胱构建方式。最早Studer膀胱输入袢长约20cm,后来STUDER教授[8]改进术式认为15cm左右的输入袢抗返流效果相当。我们在构建邢氏新膀胱时也采用输入袢作为抗返流机制,然而不同的是,邢氏新膀胱采用两个顺蠕动输入袢。采用双输入袢后,术中可以不用过度游离左侧输尿管,经左侧输尿管可以与输入袢原位吻合,可以更好地保护左侧输尿管血供。在年,STUDER团队[9]回顾分析了74例单侧或双侧输尿管回肠输入袢吻合口狭窄的病例发现,左侧吻合口狭窄率是右侧的两倍,这与左侧输尿管血供受损以及左侧输尿管受压长期慢性缺血有关。我们前期文章报道邢氏新膀胱术患者均无输尿管狭窄[10-11]。

关于输尿管与输入袢的吻合有很多种,主要有两类:一类是抗返流术式,如:LeDuc法,输尿管末端乳头法等;一类是非抗返流术式,如:Bricker法,Wallace法等。到底采用抗返流还是非抗返流的手术方式,学术上尚有争论。通常认为,抗返流吻合在高压力储尿囊中是有意义的[12]。STUDER等发现影像学上的尿液返流在无菌的低压储尿囊和感染的高压储尿囊中所产生的后果不同,并且由于排尿时腹压同时作用于肾盂、输尿管和储尿囊,可以使压力平衡抵消,其实际的返流率要比影像学上的低。而抗返流吻合口的狭窄发生率比直接吻合法高出2倍多。由于狭窄和梗阻所带来的危害是显而易见的,而抗返流吻合所带来的益处又不肯定,在低压储尿囊前提下,抗返流吻合后期吻合口狭窄对上尿路的危害实际上超过了其抗返流作用对上尿路的保护价值。因此,非抗返流的直接吻合法更受推崇,邢氏新膀胱在构建时采用输尿管与输入袢端端吻合的方式。

2邢氏新膀胱构建方法

邢氏新膀胱的具体构建方法如图1,距回盲部约25cm向近端截取回肠段约60cm,回肠断端吻合恢复肠道连续性。将已截取肠襻远端40cm去管化并折叠成U型,再对折形成球型储尿囊,将近端的20cm回肠一分为二,再将输入端的10cm回肠移至右侧顺向与储尿囊吻合,形成顺蠕动双输入襻原位回肠新膀胱。双侧输尿管末端均纵行剖开1.5~2.5cm,原位不动于两侧分别与两个输入襻端端吻合,输尿管内放置输尿管支架管作内引流,支架管的一端位于肾盂内,另一端经储尿囊由尿道引出或穿过储尿囊壁从下腹壁引出。

邢氏新膀胱术的创新点有:一是术中无需将输尿管穿过骶骨岬前与输入襻吻合,输尿管可以原位分别与输入襻进行端端吻合,这样手术较简便。二是双侧输入襻均以顺蠕动的形式与储尿囊结合,有一定抗返流的作用,防止尿液逆流致肾积水及肾盂感染,能维持正常的上尿路形态与功能。三是由于末端输尿管剖开后直接与肠管吻合,吻合口较宽敞,有效的避免了吻合口狭窄。邢氏新膀胱的膀胱近似球形,维持了膀胱的低压和顺应性。虽然邢氏新膀胱在构建时,需要将输入袢的10cm回肠从左侧移至右侧,但此过程无论开放手术还是腹腔镜手术只需10min左右的时间,而由于输尿管保持在原位,简化了手术流程,降低了手术难度,更适合腹腔镜下操作[13]。

图1邢氏新膀胱构建模式图

3全腹腔镜下邢氏新膀胱构建技巧

开放手术时,很容易通过无影灯观察到肠系膜血管弓,在腹腔镜下肠系膜血管则很难观察,我们在术中创新性的采用另一套腔镜光源系统在背侧照射肠系膜,将腹腔镜光源调暗,能够清晰的看见肠系膜动脉(图2)。超声刀在处理肠系膜血管中有独特优势,能够闭合血管,用慢档效果更好。为清除肠管内的细菌,可向肠管内注入庆大霉素生理盐水或甲硝唑注射液。

图2腹腔镜下观察肠系膜动脉

恢复肠管的连续性可采用3-0可吸收线连续缝合或用吻合器侧侧吻合。要注意吻合口要足够通畅,否则,术后会出现不全肠梗阻。如图3所示,腹腔镜下用吻合器吻合时,要尽量向上提拉肠管,也可用吻合器连续切割两次,以保证吻合口足够大。

A:腹腔镜下吻合器作侧侧吻合,尽量向上提拉肠管;B:吻合器封闭吻合口时,尽量截取少量肠管。

原位回肠新膀胱在手术过程经常遇到的困难,一是新膀胱与尿道吻合口有张力。遇到此情况是可将回肠系膜根部的腹膜打开,向上游离松解系膜。在腹腔镜手术时可通过降低气腹压力,如降至8mmHg,来减轻吻合的张力。如果依然新膀胱与尿道张力大可将中间40cm回肠折叠呈U型,再和尿道吻合。文献报道U型Pouch临床效果也是令人满意的[14]。而术前PSA正常的男性患者,可保留前列腺尖部的部分包膜,将新膀胱直接与前列腺包膜吻合,这样不但降低了吻合难度,同时,也有利于保留尿道外括约肌与血管神经束,对术后尿控功能及性功能的恢复有好处。二是腹腔镜下构建膀胱困难。缝合最长的一段是将肠管去管化后,将肠管先“U”字型缝合。我们的方法是先将此约20cm肠管用3-0可吸收线,间断缝合4~5针,然后由助手提起两端缝线,使之有一定张力,再用3-0倒刺线连续缝合。每缝4~5针时收紧缝线,这样既可缝合得严密,又节省时间。如术中发现所截取的肠管血运不好,要仔细观察其蠕动情况,也可用剪刀减去一小块组织,观察是否有新鲜血流出。若证实血运确实不好时,要果断地切除,以防术后新膀胱缺血坏死。

女性新膀胱的构建方法基本与男性相似。要注意女性尿道较短,在切除膀胱时要注意保留足够长的尿道。我们采取锥型切除的方法既能够切除病变尿道粘膜又能够最大限度地保留尿道括约肌,取得了理想的控尿与排尿效果(文章已被中华泌尿外科杂志接收)。

参考文献

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[3]HOHENFELLNERM,BüRGERR,SCHADH,etal.ReservoircharacteristicsofMainzpouchstudiedinanimalmodel.Osmolalityoffillingsolutionandeffectofoxybutynin[J].Urology,,42(6):-.

[4]BERGLUNDB,KOCKNG.Volumecapacityandpressurecharacteristicsofvarioustypesofintestinalreservoirs[J].WorldJSurg,,11(6):-.

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[9]SCHO?NDORFD,MEIERHANS-RUFS,KISSB,GiannariniG,ThalmannGN,StuderUE,etal.Ureteroilealstricturesafterurinarydiversionwithanilealsegment-isthereaplaceforendourologicaltreatmentatall?[J].JUrol,,:-.

[10]XINGNZ,KANGN,SONGLM,etal.Laparoscopicradicalcystectomywithnovelorthotopicneobladderwithbilateralisoperistalticafferentlimbs:initialexperience[J].IntBrazJUrol,,43(1):57-66.

[11]邢念增,平浩,宋黎明,等.顺蠕动双输入襻原位回肠新膀胱术10例临床分析[J].中华泌尿外科杂志,,35(3):-.

[12]DAHLDANDMCDOUGALW.Useofintestinalsegmentsinurinarydiversion[M]//WEINA,KAVOUSSIL,NOVICKA,etal.Campbell-Washurology.10thed.Philadelphia:Saunders,:-.

[13]刘赛,瓦斯里江·瓦哈甫,牛亦农,等.完全3D腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术的早期经验与探讨[J].中华泌尿外科杂志,,37(6):-.

[14]PALLESCHIG,PASTOREAL,RIPOLIA,etal.VideourodynamicevaluationofintracorporeallyreconstructedorthotopicU-shapedilealneobladders[J].Urology,,85(4):–.

本刊投稿唯一途径《现代泌尿外科杂志》







































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