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婴幼儿经皮肾镜碎石术需要注意的一些细节

上期,我们介绍了婴幼儿输尿管软镜手术的细节,这期,我们介绍一些婴幼儿经皮肾镜手术的一些细节,供大家参考,请同道们指正。

和成人的经皮肾镜碎石取石术相比,婴幼儿的经皮肾镜手术需要注意更多的细节,其实每种手术方式,医生都是在追求有效性和安全性的最大化以及两者的最佳平衡,婴幼儿经皮肾镜手术尤其充分体现了这一点。由于围手术期有些细节和输尿管软镜手术相同,本文没有省略和软镜手术相同的一些注意事项,以便保持本文的完整性。文章还是按照我们一贯的思路:分术前、术中、术后,这一思路来源于感染性休克的防治,是我们原创的风格。

一、术前细节

①、虽然经皮肾镜的术前抗感染要求低于软镜手术,但是我们还是认为有必要,毕竟选择经皮手术的患儿多数结石负荷大,积水导致的脓肾可能性大,因此,术前尿常规和尿培养有必要,由于结石的存在,很难在术前达到尿液的无菌状态,通过术前静脉抗生素控制感染,使尿中白细胞处于较低水平再行手术能增加手术的安全性。

②南疆地区婴幼儿和儿童的泌尿系结石多发,每周都有数例小儿结石急诊,而且多数都是出现严重并发症再来就诊,发热、肾脓、无尿的患儿非常多见,对于这类患儿,首选双J管引流,失败的话,需要留置肾造瘘引流,因此,考虑二期行经皮肾镜的患儿在行急诊肾造瘘时,尽量考虑有利于碎石的肾盏来建立通道。

③关于术前留置静脉套管针的问题,虽然小事但也是细节,可能的话,患儿在病房留置好静脉套管针进入手术室,避免手术室建立静脉通道困难,手术室可能没有配备儿科护士专业,静脉通道的建立可能会耽误很长时间。

二、术中细节

①、手术时间越短越好,尽量不超过1个小时,取决于术中灌注量,出血量,患儿状态,术中对于较多、较大或角度不好的结石,可以考虑2个通道或使用经皮软镜帮助解决。若无法一期手术解决,则不要勉强,分期手术解决也是很好的方案,不可为了取尽角度刁钻的结石过度延长手术时间,保持整体的手术安全是总体目标。

②、注意患儿保温,术中的灌注对成年人的体温影响不大,但是持续灌注会迅速带走患儿体内热量,因此,最好使用恒温灌注液。有条件的话,体温监测仪、温毯、热风机等各种保温措施更好,室温设置和头部的保温亦是重要的细节。

③、防水非常重要,如果没有一体漏斗膜,建议先贴收集袋再贴膜,避免手术巾和被褥淋湿,孩子手术时躺在湿冷的被褥中是危险的。由于小儿身体短小,肾镜漏水往往漏在头部,因此,全身覆盖防水布很重要。

图1:婴幼儿PCNL的全身防水

④、穿刺深度:婴幼儿体壁菲薄,一般穿刺深度在2-3cm左右,切勿穿刺过深,以免造成对穿伤甚至损伤肾门重要结构。

图2:可见婴幼儿体壁菲薄,肾脏和皮肤之间距离很短。穿刺时需要控制好深度,尤其积水不明显时。

⑤、对于激光能量的控制,根据术中情况,选择窄波大能量,将结石碎成数块后冲出,可以缩短手术时间,如果是12Fr以下通道,结石负荷不大,也可以选择高频低能,将大部分结石碎成细小颗粒。

⑥、术中运用速尿,增加跨膜压,减少细菌和内毒素的吸收,用法:0.5mg/kg。术中不建议常规使用糖皮质激素,因为术后容易掩盖病情,往往术后发热等不容易表现出来。

⑦、对于灌注,我们的经验是60-80cm以内的自然灌注即可,一般情况下无需使用灌注泵,原因有以下几点:一是由于婴幼儿肾脏穿刺出血较少,低流量灌注就可以维持清晰的视野,如果需要泵或高流量灌注来保持视野的话,说明出血过多,需要终止手术(婴幼儿血液总量远远低于成人,手术中不能出现成人经皮肾镜那样的冲洗量和颜色)。所以,不要低估出血量。二是婴幼儿肾脏脆弱,高压灌注很容易导致灌注液外渗或肾周血肿,甚至肾破裂。

⑧、术中B超的使用:由于婴幼儿体壁薄,B超显示较清楚,因此,术中B超有较大价值。经常用B超看看,可以帮助寻找结石,同时,婴幼儿肾脏活动度大,和皮肤之间的距离较近,当有明显的肾周积液时,B超容易判断,有利于决定手术进程。

图3:术中使用B超寻找残石,并判断肾周状态

⑨、根据患儿的年龄和身高选择合适长度的双J管,经常出现的情况是:由于患儿膀胱容量小,输尿管口和尿道内口非常接近,顺行置管时,导丝和双J管很容易从尿道出来。(双J管长度参考后附数据。)

三、术后细节

①、手术结束后及时更换被褥,避免患儿躺在湿冷的被褥上。

图4:术后迅速撤除湿冷的被褥

①、若术后患儿发热,不要过早拔除导尿管。特别是男婴,由于多数有包皮过长,术中需要上翻包皮,术后包皮疼痛,不敢排尿,导致膀胱尿液返流而发热,此种现象在小儿手术中经常可见。而成年人往往可以克服疼痛主动排尿。

②、一旦患儿发热,根据C反应蛋白和降钙素原的变化,及时升级抗生素和降温治疗。

③、术后的病情观察很重要,注意肾造瘘的量和颜色,由于婴幼儿肾脏很小,造瘘管的水囊尽量不要超过2ml,或不打水囊,患儿好动,肾造瘘很容易移位,导致引流不通畅,或牵拉出血,或脱落,护士、住院医和术者都要及时观察患儿病情变化。

④、不要过度依赖心电监护的数据,婴幼儿的测量,包括袖带血压和血样饱和度的监测可能不准确,婴幼儿的精神状态可能是很好的参考:往往活泼哭闹时较放心,萎靡不振不可忽视!

⑤、小儿发生感染性休克时,去甲用法:0.03-0.3mg/kg去甲+0.9%NS50ml/每小时1ml静脉泵入,根据血压调节速度。需要注意的是:婴幼儿的袖带测血压准确性较差,最好有动脉穿刺导管测压。此时的速度为:0.01-0.1ug/kg/min,去甲的速度一般控制在(0.01---0.1ug/kg/min)。

几个思考的问题:

★、适应症:什么样的患儿适合经皮肾镜?选择合适的患儿很重要,随着输尿管软镜技术的不断进步,压缩了很多原本可能需要接受经皮肾镜的患儿。但是,对于明显肾积水、结石负荷很大、铸型结石、脓肾、输尿管狭窄导致软镜无法通过,以及当地无条件开展软镜等情况,可以选择经皮肾镜手术。有时也可以联合输尿管软镜多腔镜联合碎石。对于既往有开放手术取石的患儿,再次PCNL无明显影响。

图5:2岁男婴,尿闭,急诊放置双J管后一周行PCNL

★、穿刺出脓怎么办:如果穿刺出来是明显感染的尿液或脓肾,是否继续手术?根据美国年的指南,这种情况下老外会留置引流,终止手术,但是国内有些学者会尝试继续手术,我们的经验是,根据患儿的情况综合判断,如果术前没有发热,对侧肾功能良好,结石不大,估计能够尽快结束手术,部分患儿可以在稍大通道下,冲洗出脓液,并保持肾盂低压,继续手术。选择一期手术还有个原因就是,婴幼儿的肾造瘘管表浅,且活泼好动,留置的造瘘管容易脱落,如果患儿和结石条件允许,可以尝试一期主动清石。

图6:8个月女婴,右肾穿刺为脓液,一期行PCNL,左侧置双J管,二期行输尿管软镜

★、穿刺通道的粗细和数量:对于婴幼儿来说,我们的通道直径控制在12-18Fr,通道数量尽量不要超过3个。由于出血是PCNL主要的并发症,出血量主要取决于手术时间、通道粗细、通道数量、结石负荷三个方面。粗的通道,意味着手术时间会缩短,但增加了出血风险,微通道在建立通道时的出血风险减小,但可能增加手术时间导致出血增多。因此,医生需要根据患儿条件,当地手术器械条件和自身技术条件综合判断。(很多事物都是矛盾的共同体,医生的决策不容易)总体来说,目前对于婴幼儿结石,微通道是主流选择,更细或更粗的通道或数量再多的通道,我们没有相关经验。

★、关于无管化的问题:随着微通道和超微通道碎石的开展,如果手术时间短,术中损伤小,结石清除干净,可以考虑不放置肾造瘘管。把握较大可以完全无管化,把握不大可以留置双J管或输尿管导管固定在尿管上,术后1-2天拔除。手术得当的话,婴幼儿无管化的比率可以高于成年人。

★、手术体位:目前对于成人的手术体位,国内不同学者选择不同的体位,从俯卧位、侧卧位、到斜仰卧位等,但是对于婴幼儿,我们目前觉得俯卧位比较合适,一是婴幼儿重量轻,气管插管后翻身轻而易举,二是患儿头部灵活,气管插管相对成人好管理,三是患儿尺寸相对手术床来说很小,侧卧不容易确切固定。对于仰卧位,GamalW报道了27例仰卧位的儿童经皮肾镜,认为,方便穿刺下盏通道,有利于处理上盏结石。有利于麻醉管理,减少了灌注液吸收和低体温,但是手术时操作空间受到一定限制。我们目前尚无仰卧位碎石的经验。

四、外围知识的细节

对于婴幼儿手术,围手术期管理的重要性不言而喻,只有具备充分经验的外围知识,才能逐步开展这类手术,以下是一些相关的细节:

(一)小儿输尿管长度计算:最好根据不同孩子选择不同的输尿管支架长度,以下是一些计算方法,我们比较了三种方法,准确程度有所差异,但是考虑到不同孩子发育程度相差较大,总体来说还是为我们提供了比较好的参考:

?Cussen()输尿管长度=0.×身高-1cm

?Gill()输尿管长度=0.×身高+0.5cm

?医院:约等于年龄+10cm

(二)小儿尿量的监测:

?年龄正常尿量少尿无尿(ml/24h)

?婴儿期~<<50

?幼儿期~<<50

?学龄前期~<<50

?学龄期~1<<50

(三)小儿血压计算公式:

?1岁以内孩子收缩压=月龄×2+68(毫米汞柱)。

?1岁以上孩子收缩压=年龄×2+80(毫米汞柱)。

(四)每日生理维持补液量:

?30-90ml/kg/d用1/3-1/5张的维持液

?葡萄糖:无张力液体

?生理盐水:等渗液体

?每日生理维持补液量:

?30-90ml/kg/d用1/3-1/5张力的维持液

?5%葡萄糖(等渗),10%葡萄糖(高渗)

?电解质溶液0.9%盐水(等渗),3%盐水(高渗),1.4%碳酸氢钠(等渗)

?5%碳酸氢钠(高张),10%氯化钾(高张)

(五)友来特使用注意事项:

?成人为2.5gtid睡前加服一次2.5g

?0-2岁:1/4量

?2-5岁:1/3量

?5-14岁:1/2量

?14岁以上:全量

?根据尿液PH值来适当调整,喂奶以后服用

?成人PH的控制:

?尿酸结石6.2-6.8

?胱氨酸结石7.0-8.0

?混合结石6.8-7.4

以上是我们对婴幼儿经皮肾镜手术一些细节的体会和小结,欠妥的地方请同行们批评指正,帮助我们不断完善这项技术。

作者信息

肖荆李钧(首都医科医院)

艾散江.麦麦提艾尼瓦尔(医院)

欢迎同道







































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