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放射技术第十六章三四节

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历史动态:放射技术第十六章第一、二节

第十六章第三节DSA的特殊成像技术

随着DSA技术的发展,对于运动部位的DSA成像以及DSA成像过程中X线管与检测器同步运动而得到系列减影像,已经实现。所以,将DSA成像过程中,X线管、人体和检测器规律运动的情况下,而获得DSA图像的方式,称之为动态DSA。按照C形臂和导管床的运动方式分为:旋转运动、岁差运动、钟摆运动和步进等。这些检查技术,可实时动态三维显示。

一、透视路途功能与造影转化路途功能

路标技术的使用为介入放射学的插管安全迅速创造了有利条件。具体操作是:先注入少许对比剂后摄影,再与透视下的插管作减影,形成一幅减影血管图像,作为一条轨迹并重叠在透视影像上。这样就可以清楚地显示导管的走向和尖端的具体位置,使操作者顺利地将导管插入目的区域。

这种方法分为三个阶段:

(1)活动的数字化透视图像,踩脚闸到松开脚闸,最后的图像——辅助mask图像形成。

(2)活动的减影透视,减影开始于一幅mask像形成之后,只要没有注射对比剂,显示器上就没有图像,注射少量对比剂后,血管开始显像,血管充盈最多时对比度最高,此时充盈像代替了辅助mask像。

(3)活动的图像与透视mask像相减,显示差值部分。

综上所述,路图技术是以透视的自然像作“辅助mask像”,用含对比剂的充盈像取代辅助mask像而作实际mask像,与后来不含对比剂的透视像相减,获得仅含对比剂的血管像,以此作为插管的路图。

二、旋转DSA与3D-DSA技术

旋转DSA是在C臂旋转过程中注射对比剂、进行曝光采集,达到动态观察的检查方法。它利用C臂的两次旋转动作,第一次旋转采集一系列蒙片像,第二次旋转时注射对比剂、曝光采集充盈像,在相同角度采集的两幅图像进行减影,以获取序列减影图像。

实时旋转DSA技术采用的是角度触发技术,即C臂旋转中每间隔一定的角度自动进行图像的采集,从而大大降低了射线剂量,为医生及患者提供了最大限度的保护。旋转速度由早期的25°/s发展到60°/s,图像帧频为8~75/s可调。

实时旋转DSA技术实际上是对常规体位DSA检查的重要补充,只通过一次对比剂的注入就可以获得不同角度的多维空间血管造影图像,增加了影像的观察角度,能从最佳的位置观察血管的正常解剖和异常改变,提高病变血管的显示率。

该技术在临床上主要应用于心血管以及头颈部血管性病变,尤其是颅内动脉瘤的诊断,应用实时旋转DSA技术可以做到多角度全面观察病变部位,并可清楚地显示出动脉瘤的瘤颈,为治疗方案的选择和术后效果的评定提供了最直观的影像根据。

3D-DSA技术是对旋转DSA采集的横断面的投影图像进行三维数据重建的一项基本技术。利用采集到的旋转DSA图像进行实时运算分析,针对采集区域×或×矩阵进行重建,得到三维血管图像。三维血管成像可以更加形象的、立体的了解病变,特别是在小动脉瘤的诊断方面,有时起到决定性的作用。基于三维工作站平台,可以实现以下多项功能。

血管重建:对各神经血管自动显示,还可对肿瘤血管、动静脉畸形目标血管一键抽取。

多曲面重建:对血管病变部位进行组织定位以观察与周围组织的关系。

血管内镜:通过造影剂在血管内的分布可观察血管内壁的情况。

三维血管定量分析:长度、角度、体积等数据测量,为介入手术提供依据。

虚拟支架:根据测量数据及支架厂家提供的数据进行虚拟支架放置,供医生选择。

智能定位:根据三维血管最佳观察角度自动定位C臂。

三、步进DSA技术

步进主要用于四肢动脉DSA的检查,尤其是下肢血管造影的跟踪摄影,同时对介入治疗很有临床应用价值。

(一)工作原理

采用快速脉冲曝光采集图像,实时减影成像。在脉冲曝光中,X线球管和检测器保持静止,导管床携人体自动匀速地向前移动,或者是导管床与人体静止,X线球管和检测器匀速地向前移动。通过检查床面或C臂的自动移动,跟踪对比剂在血管内充盈过程并连续获取造影图像,实时减影显示。对跟踪采集的图像数据,计算机按顺序自动进行连接,以此获得该血管的全程减影像。

(二)步进方式

根据曝光时是静态下曝光还是动态下曝光,将步进分为分段步进和连续步进两种方式。

1.分段步进是以往常用的一种方式,预先设定步进程序。当第一段曝光时序完成后,床面或X线管自动移动一定距离后停止,此时进入第二段曝光区域,再进行曝光。第三段、第四段以此类推。相邻两曝光区域有部分重叠。对于各区域段采集后的图像数据通过计算机处理进行剪接,获得血管全程减影像。步进时序的设定以对比剂在血管内的流速决定,曝光时的区域应是对比剂在血管内充盈最佳时段。此方式的缺点是步进及曝光时序难以与对比剂的充盈高峰相吻合。

2.连续步进指在注入对比剂的同时,X线管以脉冲曝光方式跟踪对比剂在血管内充盈高峰同步进行,利用窄X线束连续采集,即获得了全程血管图像数据,又可降低受检者的辐射剂量。因是连续跟踪采集,重建后的全程血管减影图像不出现剪接处的位移影,血管连续显示。在连续追踪采集的过程中,可以同时转动被检四肢,使重叠的血管分离显示。

四、实时模糊蒙片DSA技术

实时模糊蒙片(real-timesmoothedmask,RSM)DSA技术是DSA的另一特殊功能,它是利用间隔短的两次DSA曝光,第一次曝光时影像增强器适当散焦,获得一帧适当模糊的图像,间隔33毫秒再采集一帧清晰的造影图像,两者进行减影可以获得具有适当骨骼背景的血管图像。它可以在运动中获得减影图像,免除了旋转DSA需要两次运动采集的麻烦和两次采集间受检者移动造成失败的可能。由于蒙片像随时更新,且相间隔仅为33毫秒,因此不会产生运动性伪影。RSM可用于盆腔部出血的诊断,尤其适合如下几种情况:

1.腹盆部出血:受检者处于休克前期,不能屏气而需要进行DSA检查者。

2.腹盆部出血:受检者因其他特殊情况如高龄、婴儿等,不能屏气而必须进行DSA检查者。

3.下肢血管性病变:DSA检查时不能控制下肢抖动者。

4.胸部疾病:受检者不能屏气而必须进行DSA检查者。

五、自动最佳角度定位技术

自动最佳角度定位技术可以帮助操作者容易找到任何感兴趣的血管实际解剖位置的最佳视图,即该血管病变的最佳显示角度。操作者只要确定任意一幅图像,然后按下自动角度按钮,C臂将自动运动到相应的位置。也可在三维工作站上,根据三维血管最佳观察角度自动定位C臂,保证操作者得到想要的最佳角度。

六、类CT技术

类CT技术是利用在DSA系统中进行的旋转血管造影采集的图像进行血管造影计算机断层成像。其原理和三维重建技术相似,但是类CT技术数据采集数量不同于普通三维重建采集。类CT旋转采集帧原始数据,普通三维重建旋转采集帧原始数据,因此其获得图像质量也不同于三维重建影像。类CT技术可以提供软组织图像,通过16cmCATPHAN体模来显示5HU和10mm大小的物体或10HU和5mm大小的物体。您可以通过该功能区别软组织,例如出血和肿瘤。

神经血管介入治疗可能会带来并发症。在进行介入栓塞治疗时,动脉瘤破裂造成的局部出血在传统血管造影系统中是看不到的。通过类CT技术,您可以直接在血管造影检查室内观察出血的程度,这样就避免了将病人运送至其他设备上进行检查。

高分辨率类CT技术还可以清晰显示置入的支架,判断支架释放后的伸展情况及贴壁情况。

类CT技术能够不使用造影剂即可实现高质量的检查,可以扩展腹部操作的范围(包括穿刺和引流),并提供诊断和介入方面的帮助。

类CT技术在肿瘤应用方面也具潜在价值,它能显示密度较大部位的肿瘤,因此可用作导引活检和治疗肿瘤的新方法。

七、3D路图

基于3D血管重建技术将容积数据与实时透视匹配,代替传统二维路途功能;优点在于当医生更换感兴趣区时不必重复注射造影剂制作路图。3D路图与C臂旋转、床面升降及移动、FOV改变等关联。

八、虚拟支架植入术

是利用在DSA系统中进行的旋转血管造影采集的图像进行计算机血管三维立体成像。在三维工作站中对重建出来的载瘤血管或者狭窄血管进行血管分析,根据测量数据及支架厂家提供的数据进行虚拟支架放置,供医生选择。

第十六章第四节介入治疗的相关技术

一、穿刺插管技术

穿刺插管技术多用Seldinger技术,即在局麻或对不能合作的病人施行全麻下,皮肤消毒后,用刀片尖挑开穿刺点处皮肤约2mm小口,选择合适的含针芯穿刺针,左手摸准被穿刺的动脉并用示指和中指(或环指)固定之;右手持针,保持针尖斜面向上与皮肤成30°~40°角,经穿刺点快速进针:当针刺中动脉并松开右手时,可见穿刺针跳动方向与动脉纵轴一致。此时拔出针芯并缓慢向外退针,可见血液从针尾喷出,立即插入导丝并退出穿刺针,通过导丝引入扩张鞘管或导管,直至将导管引入靶血管。此技术开始主要用于穿刺动脉,后扩展到穿刺静脉。

二、灌注术

药物对疾病的疗效,除了与自身的药理作用和病变对药物的敏感性有关之外,还取决于病变局部的药物浓度和药物与病变接触的时间长短等因素。介入放射学中经导管动脉内药物灌注术(TAI),就是在提高鞘器官药物浓度的同时又不增加外周血药物浓度的方法。采用经皮动脉穿刺并插管至靶动脉,将药物持续性地灌注一定时间:一次冲击性灌注,常用30分钟或几个小时将药物注完;长期药物灌注,多指48小时以上持续或间断性灌注。临床用于治疗恶性实体瘤、动脉痉挛或闭塞导致的缺血性病变、动脉内新鲜血栓形成的溶栓治疗等,是目前经血管途径介入治疗应用较广泛的技术之一。

三、栓塞术

经导管血管栓塞术(TAE),是在影像导引下,经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质并使之闭塞,中断血供,从而达到预期治疗目的的介入治疗技术。根据不同病变和治疗目的,栓塞物质可从毛细血管床、分支至主干逐级栓塞,也可三者同时被栓塞。栓塞术对病变治疗作用的机制主要是:阻塞靶血管使肿瘤或靶器官缺血坏死;阻塞或破坏异常血管床、腔隙或通道;阻塞血管,使远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管,以利于止血。

四、成形术与支架术

人体内血管、气管、消化道、胆管及尿路等软组织构成的中空管腔,一旦发生狭窄或阻塞,以前只能用外科学方法进行手术复通。自年球囊导管研制成功,使经皮经腔血管成形术(PTA)在扩张血管狭窄性病变取得成功后,又逐渐开始了瓣膜成形,以及心血管以外的管腔狭窄或阻塞性病变的治疗。如:食道成形术、胆道和输尿管成形术等。20世纪80年代中后期,逐渐出现了血管内支架植入术、动脉内血栓旋切术、激光及超声血管成形术等等。临床实践表明,PTA加内支架植入术(stentimplantation)是目前血管成形的主要技术,包括血管以外的胆道支架术、气管与支气管支架术、食道支架术以及肝内门、腔静脉分流术(TIPSS)等等。内支架(stent)是用温度记忆合金丝等制成的管状支撑器,将其放入狭窄或闭塞的血管、气管、食管或胆管等管腔内,靠其膨胀力来支撑管腔并保持长期开通。临床常见的有温度记忆支架、自膨账支架和球囊括张式支架等。支架植入血管后,需要长期服用抗凝药物。

五、针穿(抽吸)活检术

判定了病变组织的良、恶性的性质,决定着临床的治疗方案。介入性穿刺活检术是一种简单易行、并发症少且很有价值的诊断方法。它包括抽吸活检术、切割活检术以及旋切活检术等等。

现以抽吸活检术为例:在X线透视、超声或CT影像定位下,将抽吸活检针穿刺入病灶中,退出针芯,连接10ml或20ml注射空针并保持在负压状态下,将穿刺针小幅度推拉数次,以利于病变组织或细胞吸入针内。抽吸结束拔针时,不再抽拉注射器以保持针内负压。当针退出皮下组织和皮肤时,要停吸负压,以防止针内标本吸进针筒内,造成涂片困难;当针退出后,将针内标本轻轻推注在玻璃载片上,随即推片、固定并送病理。用无菌纱布敷盖穿刺点并稍加压迫,以防穿刺点出血。

一般地,肿瘤较大者其中心可能已发生坏死,而肿瘤边缘部分常生长活跃,此时取材应注意吸取其边缘部分,也可采用多向取材的方法。

习题

1.DSA成像中球管与检测器同步运动而得到系列减影方法是

A,动态DSA

B,电影DSA

C,脉冲DSA

D,静脉DSA

E,动脉DSA

A

2.在DSA成像技术中,mask像指的是

A、只含有血管外组织的影像

B、没有注入对比剂的影像

C、注入对比剂后的延迟影像

D、带有血管路径指示的透视像

E、只含有血管的影像

B

3.利用C臂的两次旋转动作,第一次旋转采集蒙片像,第二次旋转时注射对比剂、曝光采集充盈像,在相同角度采集的两幅图像进行减影获取序列减影图像的DSA方法是

A路标技术

B步进DSA

C旋转DSA

D对比剂追踪技术

E类CT技术

C

4.动脉瘤采用的适当DSA方式是

A、钟摆步进

B、分段步进

C、连续步进

D、岁差步进

E、旋转运动

E

5.步进DSA最适宜的检查部位是

A头颅

B胸部

C腹部

D盆腔

E四肢

E

6第一次曝光时影像增强器适当散焦,获得一张适当模糊的图像,间隔33毫秒再采集一幅清晰的图像,两者减影获得具有适当骨骼背景的血管图像DS技术方式是

A类CT技术

B步进DSA

C实时模糊蒙片

D遥控对比剂跟踪技术

E动态DSA

C

7.患者腹盆部受伤出血,处于休克前期,不能屏气。需做DSA检查,采用的技术方法是

A步进DSA

B类CT技术

C旋转DSA

D实时模糊蒙片DSA技术

E虚拟支架植入

D

8患者男,72岁。左下肢发冷,麻木,疼痛,足部溃疡,临床疑为左下肢动脉闭塞症,应选择性DSA检查方式是

A、连续步进DSA

B、差岁运动DSA

C、旋转运动DSA

D、旋转步进DSA

E、钟摆运动DSA

A

9.类CT技术旋转采集()原始数据

AF

BF

CF

DF

EF

E

10.本题各问共用以下备选答案

ATAI

BPTD

CPTA

DTAE

EPNB

1.导管血管栓塞术简称是

2.灌注技术简称是

DA

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