宫颈椎切术后出血协和妇产科临床思辨录
编者按:
本栏目固定每周三发布,内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》,获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
并发症:事件G-Com2
来龙去脉:
30岁2/0LMP:-12-28入院日期:-01-19
宫颈锥切术后14天,阴道大量出血3次
患者因体检发现TCT:HSil,HC2:.8,阴道镜检查并多点活检,病理提示宫颈9点、12点CIN-II~III,可见凹空细胞,9点局灶累腺,3点CIN-II,于-01-05行宫颈锥切术,切除部分宫颈锥底直径约2.5cm,锥高约2.5cm,病理证实为9~11点CIN-II~III,切缘净。术中锥切创面电凝初步止血后,Sturmdorf法包埋缝合满意,宫颈管内留置碘仿纱条一根。-01-12取出碘仿纱条,当晚阴道出血量多,湿透3块卫生巾,01-13凌晨于急诊再次填塞碘仿纱条并留置阴道内带尾纱球压迫后血止。01-16取出碘仿纱条后,当晚再次出现阴道出血多,保守压迫处理后再次好转。01-19第三次拔除碘仿纱条,9点见活跃出血,予1%硝酸银烧灼压迫20min后仍有出血,急诊入院行缝合止血。术中见宫颈后唇右侧8~9点创面暴露,初步电凝止血后,探明宫颈管位置,以1-0可吸收线自宫颈管内向外包埋缝合宫颈创面,水冲洗止血满意,宫颈管内留置碘仿纱条一根,阴道内留置油纱卷1个(6小时后取出),01-22取出纱条后无出血,后月经规律,无腹痛。
临床诊断:
宫颈出血
宫颈锥切术后
CIN-II~III
知识要点复习:
宫颈锥切术后出血的原因及特点
根据发生的时间有术中出血和术后出血之分。术后出血又分近期、中期和晚期出血。
术中出血没有标准界定,锥切深度和范围直接影响术中出血量,病变本身以及缝合、止血的措施也至关重要。
术后近期出血通常发生在术后1~3天,出血量甚至多于月经量,由于宫颈局部小血管未凝固闭合或宫颈局部压迫的止血纱条松脱后血管再次开放所致。
中期出血指锥切后2~3周的出血,局部创面痂皮与其下方组织分离,创面未愈合的小血管开放所致。
远期出血是指发生在锥切术后4周以上的出血,通常由于术后感染,创面愈合不佳所致,常伴有宫颈充血、脓性分泌物覆盖及生殖道感染等。
止血的方法主要包括凝固止血、填塞止血和缝合止血,单独或配伍使用则“仁者见仁智者见智”。
宫颈锥切术的主要并发症
出血
感染
宫颈狭窄(4%~16.8%)与机能不全(易并发感染、继发不孕;流产、早产、胎膜早破并发症风险增加等)
宫颈子宫内膜异位症
其他脏器损伤,如子宫、宫颈穿孔、膀胱损伤、肠管损伤等,虽罕见但应警惕。
Sturmdorf缝合法
具体缝合如图1.A。图1.B,记住几个数字颇为有趣而有用:
4cm和2cm——为了有足够的黏膜包裹宫颈的创面,要用剪刀或手指将宫颈上的黏膜分离,前后约4cm,两侧要2cm。
0.5cm——指从距阴道黏膜(前面及后面)边缘0.5cm缝针,位于中央。缝合的间距也是0.5cm。
2.0cm——第一针从颈管内穿出,要在距阴道黏膜边缘2cm出针,这才足够使黏膜卷入。第二针亦同。
1.0cm——第一针和第二针出针之距离。然后抽紧打结。为了便于缝合,宫颈以Hegar扩张器扩张至6#为宜。术后颈管用碘仿纱布填塞,3天后去除。
图1.AStumdorf缝合法-后唇
图1.B后唇成形后
改良Sturmdorf缝合法也堪称巧妙(如图2.A,图2.B)。从侧方缝入,再从正中缝合黏膜,从另侧方缝出。前后同法,抽紧缝线,于侧方前后打结,完成了一个很漂亮的宫颈
图2.A改良Stumdorf缝合及打结
图2.B缝合后
疑问与思索:
Sturmdorf缝合法是独具匠心的缝合艺术,手术当时即可形成满意的宫颈塑形。常规的8字缝合亦是基础,简洁省时,远期的塑形同样可以很满意。选择什么方法更多取决于个人的理念和习惯。
宫颈锥切手术虽小,细节却很重要:
术中止血:
可用稀释的副肾盐水局部注射,收缩血管以减少术中出血。
锥切后的创面电凝着重于12点和6点区域,不宜过多过焦。两侧靠缝合止血更确切,颈管周围的残腔通过压迫碘仿纱条也可起到一定止血作用。
术中扩宫和术后留置碘仿纱条对预防宫颈管狭窄有积极作用。
术后随诊十分必要,及时发现感染、宫颈外口闭合或宫颈管狭窄等征象而相应处理。
术后的阴道冲洗必不可少,冲掉宫颈表面的渗出物,有利于创面愈合并预防感染。
术后止血,如果是孤立的小血管创面开放引起的活跃出血,用蘸饱碘酒的棉签压迫出血点10~15分钟,即可达到止血的效果。这是老专家前辈提供的经验!
抉择与陷阱:宫颈锥切术确有损伤输尿管的报道。
专家点评:宫颈病变的处理不可掉以轻心!
宫颈锥切术前要有充分准备,如了解阴道镜的镜下状况,宫颈移行带的位置;阴道炎、宫颈炎的治疗;
宫颈锥切范围不应一概而论,切除深度和宽度要以病灶大小为标准,切除深度要以移行带为准;
锥切时创面止血,术中以电凝为主,颈管压迫碘仿纱条也有一定止血作用,缝合止血最为有效,故熟练的缝合方法、技术更为重要;
预防锥切后出血的一个重要方法是术后阴道冲洗。
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摘自《协和妇产科临床思辨录》,作者授权发布。
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栏目编辑:李舒
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