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2015年加拿大泌尿学会指南输尿管结石

肾结石或输尿管结石病人最佳治疗方案的制定须考虑诸多因素,大概分为以下四类:结石因素(位置、大小、成分、梗阻持续时间)、临床因素(症状严重性、患者期望、相关感染、肥胖、凝血功能、高血压、孤立肾)、解剖因素(马蹄肾、肾盂输尿管连接处狭窄、肾变异)、技术性因素(可行性设备、专家水平、花费),充分考虑这些因素后,可制定创伤最小而结石清除率高的干预措施。在许多情况下,人们往往会遇到一种疾病有多种治疗方案的时候,而最终治疗方案的确定不光取决于病人权衡创伤/并发症与结石清除率之间利弊之后的决定,还依赖可获得的设备和外科医师的技术。该指南旨在介绍输尿管结石的管理,覆盖保守治疗、药物排石治疗、介入治疗(体外冲击波碎石术、输尿管镜)、影响体外冲击波碎石效果的因素、优化疗效以及特殊类型结石(妊娠、输尿管改道)等内容。

保守治疗的管理

1、观察/自行排出

对于无感染征象、症状可忍受以及无肾功能损害的输尿管末端的小结石(<5mm)一般在40天以内有90%以上可自行排出,而>5mm的结石自行排出几率小须选择别的治疗方法(4;C级)。

2、药物排石治疗

使用a受体阻滞剂(如坦索罗辛)等药物治疗可增加结石排出和缩短病程,主要适合输尿管末端<10mm的结石(1a;A级)。

体外冲击波碎石术

◆与输尿管镜疗效对比

体外冲击波碎石术和输尿管镜治疗输尿管结石是安全有效的,基于一些循证医学数据,输尿管镜获得相对较高的结石清除率,尤其是输尿管末端的结石,但其发生并发症的风险也高。若遇到两种治疗方案均适应时,病人须权衡疗效与风险之后作最终选择(2a;B级)。表1.以下是引用年欧洲泌尿学会的数据

◆影响体外冲击波碎石术疗效的因素

1、成分

大多数结石是由草酸钙盐组成,体外冲击波碎石术对此类结石效果良好。另一部分结石如一水草酸钙、胱氨酸结石、磷酸氢钙结石则碎石效果差,前两类结石有时碎石片偏大难以排出。尿酸结石容易粉碎,但定位困难,须借助超声或肾盂造影(顺行/逆行)。随访也不能通过普通平片完成,更多的依赖超声或者CT检查。

治疗前结石成分往往不明确或者一些复发性结石因时间一长也发生了变性,而非对比CT通过双能量能区别部分类型的结石。尿酸结石本身有别于含钙结石,而与含钙成分结合后成分更难分析。近期部分研究表明双能量CT能甄别含钙结石成分,但临床难以推广。

2、密度

另外一个影响疗效的因素是密度,随着结石密度增加碎石效果越差,CT值>HU的结石基本无效。

3、结石体表距离

结石距体表距离>10cm疗效差(2b;B级)。

◆优化疗效

尽管输尿管镜、钬激光以及腔内镜等设备取得了显著的发展,体外冲击波碎石术仍用于一线治疗输尿管结石。体外冲击波碎石术可通过选择合适病人、医生的技术和调整参数来提高安全性和疗效。

1、耦合剂

体外冲击波碎石术操作者应确保冲击波路径与病人之间有合适的耦合剂来降低空气阻力,特别是接近震源。推荐适当的麻醉和无痛来预防患者治疗过程中移位和耦合剂接触不良(4;C级)。

2、结石定位

推荐治疗过程中结石定位(X线检查或超声检查)监测。腰带可以降低治疗过程中肾或输尿管偏移(4;C级)。

3、能量

治疗上段输尿管结石时应最初以低能量冲击波,并以逐步增加电压的方式将能量扩增至最大安全剂量(4;C级)。

4、治疗频次

若体外冲击波碎石术第一次治疗失败后,可征得患者同意后进行第二次碎石,同一输尿管结石的治疗超过2次并无获益,须借助输尿管镜等其他治疗方法治疗(4;C级)。

5、震波频率

上段输尿管>1cm或先前治疗失败的结石应以不超过次/分的冲击波频率治疗(1b;A级)。

6、a受体阻滞剂

体外冲击波碎石术治疗输尿管结石术后推荐使用a受体阻滞剂(如坦索罗辛)提高结石清除率(1a;A级)。

7、冲击次数

适度的冲击波次数是保证输尿管结石疗效的重要因素。大量的研究表明不同的冲击波碎石机器所推荐的次数不尽相同,但对于治疗输尿管结石维持在-次是安全有效的(4-5;D级)。

8、内支架管

冲击波碎石术后放置输尿管内支架管并未提高结石清除率反而妨碍结石碎片的排出从而降低了结石清除率,对降低石街和感染的发生无获益(1a;A级)。对于尿路梗阻、急性肾损伤、剧烈疼痛、脓毒血症、孤立肾等应留置输尿管内支架管,脓毒血症在置入内支架管前须抗生素治疗(5;D级)。

输尿管镜

1、碎石器

常用的体内碎石器主要包括激光、电动液压和气压弹道。钬激光碎石术提供了良好的碎石效果和结石清除率并对辅助设备依赖小,因此它是体内输尿管碎石术的最佳选择(2b;B级)。

2、输尿管镜鞘

在输尿管软镜治疗肾结石的使用过程中,输尿管镜鞘的应用由来已久。它有以下几个特点:a.便于输尿管软镜多通道进入上段输尿管和肾集合系统;b.降低肾内压力,从而减少肾功能损害;c.增加灌注量,改善视野;d.通过被动出口流出和主动吸取碎石而提高结石清除率。

使用输尿管镜鞘对输尿管的影响目前尚不明确,在动物模型中论证了输尿管镜鞘能导致输尿管局部短暂性缺血和急性炎症反应。近期的一项前瞻性临床研究对使用输尿管镜鞘的安全性提出了质疑,其损伤输尿管壁的比例达46.5%。然而,尚无随机对照试验论证输尿管镜鞘的使用是否引起输尿管狭窄,仅部分回顾性研究显示并未增加输尿管狭窄风险。

3、型号

半硬性和软性输尿管镜的外周径分别在4.5-8.5Fr和6.75-8.7Fr之间。近期,软性数字输尿管镜的广泛应用提供了良好的视野,而其较大的直径(外径8.7Fr、鞘9.9Fr)增加了非扩张性输尿管插入的难度。而且,软性数字输尿管镜和纤维输尿管镜耐用性的对比还有待观察。

现有证据表明,半硬性和软性输尿管镜在结石清除率和并发症发生率相仿。设备可提供的情况下,使用小口径输尿管镜可减少输尿管预先扩张(进镜困难时先扩张)和轻微降低术后并发症(如血尿)的发生(4;C级)。

4、内支架管

非复杂性输尿管镜留置内支架管仍存在争议,留置与否均有大量证据支持。有充分的证据支持输尿管镜鞘使用(软性输尿管镜使用时)后留置输尿管内支架管。放置内支架管不会影响结石清除率和远期并发症(如狭窄),但会减少急诊就诊和术后止痛治疗。输尿管镜前放置内支架管被动扩张了输尿管,输尿管镜更容易进入。对于>1cm的结石,术前放置内支架管显著提高了结石清除率(2a-2b;B级)。

特殊类型

1、妊娠合并输尿管结石

妊娠合并输尿管结石首要诊断选超声检查,而低剂量CT或MRI作次选。在许多病例中,输尿管镜兼有检查和治疗的特点。以发热、白细胞升高以及尿培养阳性为主要表现的梗阻性输尿管结石管理采用保守治疗,而对于那些有脓毒症表现的患者,应用抗生素、肾造口引流减压和输尿管内支架管留置是首要治疗,进一步治疗须在感染控制后再决定。输尿管镜钬激光碎石术是安全的,但体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石术是妊娠的绝对禁忌症(4;C级)。

2、抗凝治疗

冲击波碎石术和经皮肾镜取石术的禁忌证是未纠正的凝血障碍。如有可能,应请心内科或血液科医师会诊后纠正凝血功能障碍。然后,对于抗凝治疗患者须权衡停用抗凝治疗的风险与利益,而输尿管镜钬激光碎石术是可接受的选择(2b;B级)。

3、输尿管改道

输尿管改道的输尿管结石给治疗提出了挑战。对于非梗阻性无症状的小结石可行保守治疗,而梗阻性无症状结石可尝试冲击波碎石术(4;C级)。若冲击波碎石术治疗失败,而输尿管口可辨认者可尝试逆行输尿管镜钬激光碎石术。然而,较大输尿管梗阻性结石的治疗最有效的方式是经皮顺行输尿管镜(4;C级)。值得注意的是,输尿管改道病人的经皮肾手术与术后脓毒血症和二期肾镜的发生率密切相关(2b;B级)。若经皮肾手术失败最后只能选输尿管切开取石术(4;C级)。图1.

4、顺行输尿管镜/输尿管切开取石术

经皮顺行输尿管镜适合治疗输尿管改道巨大结石、近段输尿管嵌顿性结石以及逆行输尿管镜治疗失败的结石(4;C级)。输尿管切开取石用于腔内镜治疗失败的补救性治疗手段(2b;B级)。

5、尿酸结石

对于腹平片可透过性、CT值<HU、酸性尿(PH<5.5)的尿酸结石应该干预(2b;B级)。柠檬酸钾/钠或碳酸氢盐碱化治疗可结合药物排石治疗(如坦索罗辛)或作为腔内镜(冲击波碎石术、输尿管镜以及经皮肾镜取石术)的辅助治疗来提高尿酸结石清除率(1b;A级)。

6、感染梗阻性输尿管结石

梗阻性输尿管结石所致感染和尿脓毒血症须紧急引流。放置输尿管内支架管和肾造口术疗效相当,医院可获得性医疗设备决定。早期推荐应用广谱抗生素治疗,而进一步治疗须在减压和感染控制后进行。

参考文献:MichaelO,SeroA,BrianB,etal.CUAGuideline:

Managementofureteralcalculi.CanUroAssocJ.;9(11-12).PMID:









































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