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百日复习第43日

尿路结石

一、概述

尿石症又被称为尿路结石,是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称,为最常见的泌尿外科疾病之一。按结石发生的部位可以分为上尿路结石(肾结石、输尿管结石)和下尿路结石(膀胱结石和尿道结石)。尿石症好发于25~40岁之间;儿童尿石症多发生于2~6岁,常与畸形、感染、营养不良有关。我国南方发病率明显高于北方。上尿路结石多于下尿路结石。按照结石成分,以草酸钙结石最常见,磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石次之,胱氨酸结石罕见。

影响结石形成的因素很多,年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯和职业均与结石的形成有关。比如饮食因素:动物蛋白摄入过多时,容易形成肾结石;营养状况差,动物蛋白摄入过少时容易形成膀胱结石。绝大多数输尿管结石是肾结石排出过程中停留或嵌顿于输尿管的狭窄处所致,并以输尿管下1/3处最多见。尿道结石多由于膀胱结石排出过程中嵌顿在尿道所致。

二、临床表现

1.疼痛肾结石一般无明显症状,并发肾积水或感染时,可出现上腹或腰部钝痛或隐痛。输尿管结石可引起肾绞痛,典型的表现为疼痛剧烈难忍、辗转不安,并沿输尿管走行放射至腰背部、下腹部和大腿内侧,常伴有恶心、呕吐等消化道症状。

2.血尿较大结石多在剧烈活动后出现血尿,可以是肉眼或镜下血尿,以后者更为常见。

3.感染症状结石伴感染时,可出现尿频、尿急、尿痛。继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有畏寒、发热、寒战等全身症状。

4.排尿中断和排尿困难膀胱结石典型症状为排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴有膀胱刺激症状。小儿患者常用手搓拉阴茎。跑跳或改变排尿体位后,可能恢复排尿。排尿困难是尿道结石的典型症状,点滴状排尿,伴会阴部剧痛,可发生急性尿潴留。

5.其他结石导致肾功能严重受损时,也可以出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道症状。上尿路结石查体可以发现肾区叩击痛;引起较大肾积水时,可以在上腹部触及肾脏。

三、治疗原则

因为结石的性质、形态、大小、部位不同,以及患者个体差异等因素,尿路结石治疗方法的选择存在很大差别。

1.肾绞痛的处理解痉镇痛为主,可用阿托品、吲哚美辛、黄体酮、哌替啶等药物。

2.保守治疗适用于直径0.8cm、表面光滑、无远端尿路梗阻和感染的输尿管结石。主要措施包括:多饮水、做跳跃活动,必要时给予抗感染、解痉等药物。中西医结合治疗效果良好。特殊成分的结石,可以通过药物调节尿液酸碱度,促进结石溶化。如胱氨酸结石和尿酸结石,可以口服氯化铵碱化尿液,使结石溶化。

3.体外冲击波碎石通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后作用于结石,使结石裂解,随尿液排出体外。主要适应证是结石直径2.0cm的肾结石和输尿管结石;主要的禁忌证包括结石远端尿路梗阻、妊娠期、出血性疾病、严重的心脑血管疾病等。

4.手术治疗目前绝大多数结石采用腔内技术治疗,而不需要开放性手术治疗。

(1)输尿管镜取石术经尿道插入输尿管镜,直视下取出结石。较大结石,可以采用超声、激光或者气压弹道等方法碎石后取出。

(2)经皮肾镜取石或碎石术经腰背部穿刺插入肾镜,直视下取石或碎石。

(3)腹腔镜输尿管取石适用于输尿管结石2.0cm,或经体外冲击波碎石、输尿管镜手术治疗失败者。

(4)开放手术治疗主要包括肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术、膀胱切开取石术等。

5.尿道结石的处理前尿道结石可压迫结石近端尿道,阻止结石后退,经尿道口注入无菌液状石蜡,再轻轻地向尿道远端推挤、钳出结石。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱,再按膀胱结石处理。

6.结石预防大量饮水可以增加尿量,稀释尿液,减少晶体沉积;调节饮食结构,可以降低结石形成危险;及时治疗引起结石的疾病。

7.应转诊治疗的情况上尿路结石直径≥1cm或估计保守治疗结石不能排出者;结石合并感染引发败血症者;结石复医院行结石分析或进一步检查寻找结石形成的原因。

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