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  (一)肾皮质囊肿:又分为单纯性(单发、多发)和复杂性两类。凡不符合单纯性囊肿的严格标准者皆属复杂性囊肿,包括出现内部回声、分隔、钙化成分、囊壁增厚等。对于具有多数不规则较厚的分隔,壁厚并伴有实性成分,不规则、粗而不定形的钙化等征象,应当高度警惕恶性病变;反之,如果囊内仅有少许回声或“钙乳性”沉积,少数纤细分隔或囊壁轻微少许钙化,良性可能大,可密切随访观察。   (二)肾盂旁囊肿:可以是单发性或多发性。多发性肾盂旁囊肿似多房结构,可占据肾中央区,酷似肾积水。其特点是这种多房含液病变声像图上彼此并不通连,不符合扩张肾盂表现。肾盂造影和CT容易加以证实。   (三)肾髓质囊肿:比较常见的是海绵肾(双肾锥体小管囊性扩张,常合并管内小结石)。此外,尚有少见的只侵犯髓质的遗传性“肾髓质囊肿病”,肾小管进行性萎缩伴间质纤维化,故双肾体积不大或变小。囊肿位于髓质内或皮髓质交界处,声像图仅见双肾回声增强伴有0.1~1cm的小囊肿。本病预后不良,有儿童型和成年型两型,前者为常染色体隐形遗传,后者为常染色体显性遗传。   (四)多囊肾(病):   成人型多囊肾(常染色体显性遗传):为最多见的肾脏遗传性疾病。30~60%患者合并肝囊肿,合并胰腺囊肿、脾囊肿者少见,分别为10%和5%。本病合并脑动脉瘤有18~40%之多。多囊肾发生在双侧肾皮质和髓质中,半数在60岁左右发生肾衰。然而,本病在30岁之前经超声检查发现者少见,值得在家系普查时注意。多囊肾患者合并囊内出血者并不少见;尚可合并囊内感染、肾结石。   儿童型多囊肾(常染色体隐性遗传):按照发病年龄尚可分为四种亚型:围产期型、新生儿型、婴儿型和幼年型。本病以集合小管囊肿、肝囊肿和门静脉周围纤维化为病理学特征。发病年龄愈大,肝囊肿病变更突出。声像图表现双肾增大,回声增强,皮髓质分界不清,偶尔可见到多个小囊肿多囊性肾发育不全:本病是非遗传性的肾发育不全,肾实质完全地或几乎完全地被多数大小不等的囊肿取代。通常是单侧肾受累,偶有双侧性、节段性或局部性。其病因不明,可能与泌尿管道在发育过程中阻塞有关。本病严重程度可有很大差别:典型者,出生后腹部出现包块,声像图呈多数性囊肿而无肾实质和肾盏图形;有的直至成人才发现肾内多数较小的囊肿。有学者发现,本病属自限性,即使不予手术摘除,随着年龄增加多囊性包块可能萎缩或“消失”。   获得性囊肿性肾病(ACKD):本病发生在肾功能衰竭依靠长期透析生存的弥漫性肾病患者,其5年发生率为90%。声像图表现:在回声增强的肾实质内出现小囊肿(0.5~3cm),一般2~3个,多为双侧性。ACKD常合并囊内出血,但更重要的是,此囊肿有癌变倾向,肾癌发生率4~10%,囊壁实性小结节或实变表现,应考虑肾细胞癌的可能。ACKD患者属于肿瘤高危人群,超声定期随访,有助于发现早期肾癌。   此外,还有常染色体显性遗传的vonHippel-Lindau病,患者75%有肾囊肿,并且肾癌发生率高达75%。所幸本病十分罕见。患者同时有视网膜、中枢神经系统多发性血管瘤和嗜铬细胞瘤等显著病变,应考虑合并肾脏疾病,超声是其肾囊种和肾癌筛选检查的好方法。四、肾细胞癌(RCC)   RCC是成人最为多见的肾实质肿瘤(75%)。男女之比约3:1。患者一旦出现典型症状腰痛、血尿、腹部肿物三联症,往往肿瘤大、为期晚、预后差。以往外科切除RCC直径平均7~8cm,直径3cm以内的小肿瘤仅占1~5%,手术后5年生存率仅68%。自从CT、超声广泛临床应用以来,此类小肿瘤发现率增长2~7倍。~年以来,Yamashita、Silverman、Carry等不少提出有关小肾肿瘤影像诊断与处理的研究报道[5~7]。鉴于小肾癌早期发现和手术治疗可使预后大为改观,这一研究进展值得引起重视。近年来RCC多普勒超声诊断和声学造影增强等,国内外学者均有研究报道。   (一)小肾癌的超声研究进展   小肾癌声像图特征:①体积小,多数将直径≤3cm的肿物定为小肾癌。通常呈圆形,边缘规则。②多数肿瘤有回声较强的假包膜(84%)。③内部回声增强呈高水平回声者占半数以上。Yamashita报告占61%。这与一般>3cm的RCC显然不同。④部分肿瘤呈“囊肿型”(5~7%),内部回声不均。可有四种生长类型:多房型;单房型;囊性坏死型;起源于单纯囊肿的肿块型。⑤具有强回声的小肾癌内部出现囊性成分的多达%,并可能在其周边发现无回声晕,借此有助于和常见的良性血管平滑肌脂肪瘤进行鉴别。   回声增强性小肾癌的病理基础未全明了。初步资料说明,可能与以下因素有关[5]:①瘤内存在乳头状结构或微小囊状结构。②存在微小钙化、坏死、囊性变和纤维化等。小肾癌出现钙化并不多见,仅8~18%。一般呈点状、弧线形,很少是弥漫性的。它可在肿物中央或周边出现。Daniel等认为,中央钙化者恶性机率高,大约87%。CT有助于超声显示不清的钙化成分和其周围软组织范围的评价。   (二)小肾癌影像诊断方法选择[8~12]:   许多学者认为,螺旋CT加造影增强对于小于1.5cm小肿瘤其敏感性较超声优越;对于大于1cm的小肿瘤的定性的准确性与超声相等。主张超声与CT联合,可提高定性准确率达95%,故联合影像学检查对小肾癌诊断具有重要意义。目前,无论超声或CT,对于小于1cm的小肿瘤难以定性。   磁共振成像(MRI)采用相控阵多线圈造影增强,可显著提高肾癌的定性诊断。MRI在本病检出和定性诊断方面起愈来愈重要的作用。MRI尤其适用于超声、CT难以判断的肾肿物或其血管的侵犯范围 超声用于普查有助于早期发现肾癌,超声普查能够早期发现为数众多的>3cm的无症状性肾癌,它们的预后远较症状性肾癌为佳,值得超声工作者重视。   (三)多普勒超声与RCC诊断   ~年以来许多学者们普遍认为,双功和彩色多普勒成像技术CDI有助于RCC诊断和鉴别诊断。RCC大多数为多血管性肿瘤,Doppler频移信号(>2.5KHz)显示率为70~83%。瘤体周边或瘤体内部出现高速动脉血流,可超过70cm/s。典型者呈高阻性(R1>0.7)或低阻性(R1<0.6)。前者代表肿瘤组织张力增高、血管受压,后者可为瘤内动静脉瘘所致。CDI显示肿瘤血管形态异常的类型有抱球型、星点型、血流丰富型和血流型四种。较大的肿瘤血管多数分布在靠近周边,中央部分很少血供或看不到血供。瘤内血流显示率取决于仪器的灵敏度和操作技术。常规CDI阴性或未探到Doppler频移者,不能排除RCC诊断。Frauscher对41例48个肾肿瘤(直径0.7~7.2cm,平均3.5±1.9cm)采用声学造影剂Levovist增强进行肿瘤良恶性的鉴别。将血管结构的多少由0—4分成5级,发现0级7例均为良性;1~2级良性10例,恶性4例;3级恶性8例,良性1例;4级18例全部均为恶性。作者发现恶性血流阻力降低。结果表明:声学造影增强对良恶性鉴别是有价值的。即:造影后RCC全部显示血流信号,无增强血流信号者可以排除恶性。   CDI的应用可以大大提高常规超声对于RCC合并肾静脉瘤栓和下腔静脉瘤栓诊断的可靠性:前者由64%提高至87%,后者由93%个提高至%。故对RCC的分期和预后判断有重要意义。五、肾积水合并梗阻的诊断   人所共知,超声有助于肾积水的诊断,并且用于肾积水的分级。肾积水是否合并阻塞对于肾功能的影响至关重要。声像图表现肾积水的轻重程度,不一定说明合并阻塞与否。例如,小的输尿管结石合并轻微肾盂扩张可能已存在严重阻塞;业已解除梗阻的中度肾盂扩张,形态学难以恢复正常,却无积极治疗意义。对此,CDI有助于正确判断:①合并梗阻时,肾动脉阻力指数>0.70,或RI比健侧>0.10。②在大量饮水后观察膀胱内输尿管口喷射现象。完全阻塞性肾积水时喷射消失;非阻塞性肾积水时喷射依然存在。此现象对于诊断急性阻塞具有意义,但轻度阻塞时仍有可能出现喷射现象。此征敏感性尚嫌不足。六、彩色多普勒超声在肾血管疾病应用进展   (一)急性肾动脉栓塞:包括主肾动脉栓塞和分支动脉栓塞。后者产生周围分布节段性或局部的梗塞灶。典型者呈低回声楔形病变。前者常规灰阶超声无异常。它们的共同表现为缺血区内无血流信号。   (二)动静脉瘘:可分先天性(25%)和后天性(75%)。常规超声难以显示任何先天性异常。后者通常是医源性,少数由于肿瘤所致。CDI和频谱超声显示畸形血管局部扭曲、增粗,呈五彩镶嵌的高速血流;阻力很低,RI=0.3~0.4,呈湍流图形。引流的静脉频谱增宽且有搏动性。   (三)肾动脉瘤:本病发生率仅0.09~0.3%。可以是先天性的,也可继发于炎症、外伤、动脉粥样硬化等,直径>2.5cm或合并妊娠有破裂的危险性。灰阶超声呈“囊性肿物”,CDI显示“囊内”高速动脉血流信号,从而提供明确诊断。   (四)肾静脉血栓(RVT):肾肿瘤和左肾上腺肿瘤可引起肾静脉的侵犯导致瘤栓。真正的RVT继发于脱水、高凝血状态、外伤、胰腺炎、外来肿瘤压迫或腹膜后纤维化等。在成人,RVT最常见的病因是膜性肾小球肾炎,50%的患者有之。急性期常有腰痛和血尿症状、体征;慢性期因建立侧支循环,症状常不明显。   (五)急性RVT声像图表现:肾体积显著增大,回声减低(代表水肿),皮髓质界限不清。肾静脉内血栓偶可见到,亦可能因低回声性显示不清。CDI和频谱超声:作为重要的直接征象可进一步证实RVT;肾动脉RI增高属继发性征象,舒张期无血流甚至出现反向血流。对于疑难患者,MRI检查是必要的。,特别适用于碘剂过敏、肾衰、妊娠等不宜CT检查的患者。(六)肾动脉狭窄(RAS):双功和彩色多普勒超声诊断用于RAS经过十余年的研究,已取得实质性进展。在肯定其实际应用价值的同时,仍需看到它的局限性。其原因是:①仅在局部肾动脉狭窄处以远检测血流信号;②常规可在肾内各段动脉检测血流信号;③检测主肾动脉常有困难,对于肥胖和多气患者甚至不可能,国外学者估计可多达42%;④另有约14~24%的患者有副肾动脉,而声像图通常难以检测,或产生假阴性。因此,超声不可能用来筛选RAS。但是,超声确实有助于发现临床有意义的明显的肾动脉狭窄,即≥60%的狭窄。RAS超声诊断标准:①肾内各段动脉频谱图异常:收缩期加速度时间延长>0.07s,收缩期斜率<3m/s2。②狭窄处肾动脉最高流速Vp≥cm/s,肾动脉与主动脉最高流速比≥3.5。此外,RAS超声检查对操作者技术要求也较高。迄今为止,超声诊断RAS尚有一定的争论,肾血管X线造影依然是RAS诊断的金标准。   此外,CDI在内科性肾病和移植肾方面应用进展也已有许多报道[8~11]。七、介入性超声应用   弥漫性肾脏疾病的肾组织学活检技术已完全成熟。超声引导自动活检已基本上取代了CT引导和手动。采用18G活检针取材充分可靠而且是很安全的,在严格掌握适应症条件下出血并发症率很低(7%)而且很轻,基本上不治自愈。肾活检不仅广泛用于内科肾病,还成功地用于肾感染原因不明、移植肾和肾肿瘤的诊断和鉴别诊断。此外,术中超声(常规和彩色多普勒)在小肾癌和双肾肿瘤局部切除、肾血管疾病的处理方面均已发挥积极作用。   超声引导肾造瘘术和脓肿引流术,肾包虫囊肿的酒精硬化治疗等,均已成为重要的治疗手段并在临床广泛应用。

肾血管平滑肌脂肪瘤

临床:多见中年女性,20%有结节性硬化。X线:大时,肾轮廓改变,肾盏肾盂受压。USG:肾实质内高回声团块,可回声不均,肿块周边界限清,CDFI:较大肿快周边或内部有短线状A血流。CT、MR:组织特征,实质不均,肿块内部有脂肪性低密度灶或信号灶。

肾结核声像图表现1)轻者无任何改变。2)重者可见肾轮廓增大,外形不规则,如有空洞形成,肾内可见圆形低回声区。3)可伴有肾积水。4)可见钙化灶,结核性肾自截时,全肾出现因钙化造成的强回声,可伴有声影,自截肾包膜线不清楚,外形可增大,肾内结构完全破坏而不能显示。

输尿管囊肿声像图表现:1)膀胱内后方有囊肿样膨出,位于一侧或两侧输尿管末端,当输尿管蠕动向膀胱内喷尿,尿液进入囊肿时,囊肿光环缓慢增大,而在输尿管蠕动间歇期,囊肿内尿液经囊肿小口流出,囊肿又回缩,形成有节律性的膨大和缩小为其特点。2)囊肿增大后可并发输尿管或肾盂积水。3)少数患者可并发输尿管囊肿内结石。鉴别诊断:输尿管肿瘤,膀胱憩室,输尿管憩室

(输尿管囊肿)

(先天肾盂畸形)









































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