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胎儿系统超声检查切面及临床意义二

三、心脏切面

(一)四腔心切面

1.扫查方法:膈肌稍上方横切胸腔即获得四腔心切面,声束从心尖部进入时,即获得心尖四腔心切面;声束从胸骨旁进入时,即获得胸骨旁四腔心切面。

2.判断标准:标准切面上清楚显示心脏4个腔室,能同时显示二尖瓣、三尖瓣启闭运动,同时可显示一完整肋骨声像,脊柱为3个高回声点。

四腔心切面

3.主要观察的解剖结构及内容:

(1)心脏位置:正常心脏主要位于左胸腔内,约占胸腔的1/3,心尖指向左前方;

(2)心轴的测量:即沿房间隔与室间隔长轴方向的连线与胎儿胸腔前后轴线之间的夹角,正常值偏左约(45±20)°;

(3)心/胸比值:心脏面积/胸腔面积比值,正常值约0.25~0.33;

(4)房室大小、形态结构及连接的判断:

  左右心房大小基本相等,左心房靠近脊柱,左心房与脊柱之间可见一圆形搏动性无回声结构即降主动脉的横切面。左、右心房之间为房间隔,房间隔中部可见卵圆孔,超声在该处显示房间隔连续性中断。左心房内可见卵圆孔瓣随心动周期运动。左、右心室大小亦基本相等,右心室靠前,位于胸骨后方,心室腔略呈三角形,心内膜面较粗糙,右心室内可见回声稍强的调节束,一端附着于室间隔的中下1/3,一端附着于右心室心尖部。

  左心室腔呈椭圆形,心内膜面较光滑,心尖主要由左室尖部组成。两心室之间有室间隔,室间隔连续、完整。左、右心室壁及室间隔的厚度基本相同。但应注意,孕28周以后正常胎儿右心室较左心室略大。左房室之间为二尖瓣,右房室之间为三尖瓣,实时超声下两组房室瓣同时开放关闭,开放幅度基本相等。房、室间隔与二、三尖瓣在心脏中央形成“十”交叉,二、三尖瓣关闭时“十”字更为清晰,但二、三尖瓣在室间隔的附着位置不在同一水平,三尖瓣更近心尖,而二尖瓣更近心底。

4.临床意义:四腔心切面是非常重要的切面,是胎儿心脏检查的最基本切面之一,对心房、心室、房室瓣、房间隔、室间隔等异常有重要诊断价值,但对大动脉、腔静脉等异常难以发现,某些超声表现可提供这些结构可能异常的某些线索。

(1)能明确诊断的异常有:心脏移位,心脏异位,左心发育不良综合征,右心发育不良综合征,房室连接不一致,三尖瓣狭窄或闭锁,三尖瓣下移畸形或发育不良,二尖瓣狭窄或闭锁,房室间隔异常的疾病,室间隔缺损,房间隔缺损,房室间隔缺损,部分性或完全性肺静脉异位引流,先天性心肌肥厚,先天性心内膜弹力纤维增生症,心脏肿瘤等;

(2)提供诊断线索的异常有:左心或右心偏小常是大动脉畸形的线索,如主动脉缩窄或离断,主动脉或肺动脉闭锁等。冠状静脉窦扩张常是永存左上腔静脉或肺静脉异位引流的表现之一,奇静脉扩张常提示下腔静脉离断畸形,房室连接不一致常提示可能存在矫正型大动脉转位等严重畸形。

(二)左心室流出道切面

1.扫查方法:显示四腔心切面后,探头声束平面向胎儿头侧略倾斜,即可显示出左心室流出道切面。

2.判断标准:左心室与主动脉相连接,主动脉的前壁与室间隔相连接,主动脉后壁与二尖瓣前瓣存在纤维连接。

3.主要观察的解剖结构及内容:了解左心室与主动脉连接情况(正常心脏左心室与主动脉相连接,主动脉的前壁与室间隔相连接,主动脉后壁与二尖瓣前瓣相延续)。了解左心室流出道情况、升主动脉径线、主动脉瓣形态及启闭运动情况。

4.临床意义:左心室流出道切面是诊断左心室流出道、主动脉及主动脉瓣畸形的重要切面,如膜周部的室间隔缺损、大动脉转位、左心室双出口、主动脉骑跨、主动脉闭锁,升主动脉狭窄或发育不良、主动脉瓣闭锁或狭窄、主动脉瓣二叶或单叶畸形等。对左心发育不良、二尖瓣狭窄或闭锁等可提供某些重要诊断线索。

(三)右心室流出道切面

1.扫查方法:获得左心室流出道切面后,探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜,即可获得右心室流出道、肺动脉瓣及肺动脉长轴切面。

2.判断标准:右心室与肺动脉相连接,主肺动脉自右心室发出后主干较短,随即分为左肺动脉、动脉导管及右肺动脉。

3.主要观察的解剖结构及内容:了解右心室与肺动脉连接情况。了解右心室流出道情况、主肺动脉径线、主动脉瓣形态及启闭运动情况等。

4.临床意义:右心室流出道切面是诊断右心室流出道、肺动脉及肺动脉瓣畸形的重要切面,如右室双出口、大动脉转位、右室流出道狭窄或闭锁、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣缺如、肺动脉瓣二叶或单叶瓣畸形、肺动脉狭窄或闭锁等。

(四)三血管切面

1.扫查方法:获得右心室流出道后,探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜,即可获得三血管切面。

2.判断标准:为上纵隔横切面,在此切面上肺动脉为长轴切面,而升主动脉、上腔静脉为横切面,不能显示主动脉弓。

3.主要观察的解剖结构及内容:

(1)血管的排列关系:主要了解主肺动脉、升主动脉及上腔静脉位置排列关系。正常心脏自左向右的排列关系分别为主肺动脉、升主动脉及上腔静脉:

(2)血管的径线:正常心脏血管径线为肺动脉升主脉脉上腔静脉:

(3)血管的数目:正常该平面上血管可显示3根,分别为主肺动脉、升主动脉及上腔静脉,如果该平面出现血管数目增加或减少均为异常。

4.临床意义:三血管切面对大动脉、肺静脉、腔静脉的异常有重要诊断价值:如大动脉转位、镜面右位心、法洛四联症、肺动脉闭锁、主动脉发育不良或闭锁、永存动脉干、主动脉闭锁、永存左上腔静脉、下腔静脉离断、肺静脉异位引流心上型等。

(五)三血管气管切面

1.扫查方法:获得三血管切面后,探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜,即可获得三血管气管切面。

2.判断标准:为上纵隔横切面,主动脉弓长轴切面,肺动脉和动脉导管延续并汇入降主动脉,与主动脉弓形成特征性的“V”形图像,气管和上腔静静脉为横断面图像。

三血管气管切面

3.主要观察的解剖结构及内容:

(1)血管的排列关系:主要了解主动脉弓相对气管的位置排列关系及肺动脉、动脉导管、上腔静脉的位置,正常该平面从左至右依次为主肺动脉、主动脉弓、气管及上腔静脉,气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的后方,且更靠近主动脉弓,主动脉弓自右向左跨过气管的前方。主动脉弓和主肺动脉通过动脉导管在降主动脉汇合;

(2)血管的径线:正常心脏血管径线为主肺动脉主动脉弓上腔静脉;

(3)血管的数目:正常该平面上血管可显示3根,分别主肺动脉、主动脉弓及上腔静脉,如果该平面出现血管数目增加或减少均为异常;

(4)主动脉弓的连续性:正常升主动脉通过主动脉弓与降主动脉相延续,如果主动脉弓某一段出现中断,即为主动脉弓离断;

(5)彩色多普勒:正常主肺动脉与动脉导管、主动脉弓的血流方向一致,均为蓝色或红色,如果出现肺动脉严重狭窄或闭锁和主动脉严重狭窄或闭锁时,均表现为血流方向不一致,出现一红一蓝。气管的后方正常是没有血管通过,如果在气管后方有血管通过时,要考虑是否存在血管的迷走。

4.临床意义:三血管气管切面在诊断大动脉、主动脉弓及其分支、腔静脉及肺静脉异常有重要意义:如镜面右位主动脉弓,右位主动脉弓合并左锁骨下动脉迷走,右位主动脉弓合并右位主动脉导管,双主动脉弓,绕食管后方的主动脉弓,法洛四联症,肺动脉闭锁,主动脉闭锁,主动脉弓缩窄,永存动脉干,永存左上腔静脉,下腔静脉离断,双主动脉弓,完全性大动转位,各种类型的主动脉弓离断,迷走左、右肺动脉等。

五、腹部切面

(一)上腹部横切面(腹围测量切面)

1.扫查方法:声束通过胎儿上腹部的胃泡、肝脏及脐静脉与左门静脉汇入部,横切腹部即可获得。

2.判断标准:该切面显示腹部呈圆形或椭圆形,脊柱为横切面,胎胃及胎儿肝内脐静脉1/3段同时显示。正常胃泡、脾脏位于左侧,肝脏位于右侧,腹主动脉与下腔静脉分别位于腹中线的左侧和右侧,腹主动脉位于脊柱的左前方,下腔静脉位于脊柱及腹主动脉右前方。

上腹部横切面

3.主要观察的解剖结构及内容:

(1)胃泡、脾脏及肝脏:主要观察胃泡及肝脏的位置、大小、形态及结构,脾脏的位置、数目及大小。正常胃泡及脾脏位于腹腔的左侧,肝脏位于腹腔的右侧,一个脾脏;

(2)下腔静脉及腹主动脉位置排列关系,间接推断胎儿心房位置。正常腹主动脉位于脊柱的左前方,下腔静脉位于脊柱及腹主动脉右前方;

(3)脐静脉:主要了解脐静脉内径和在肝内走行方向。正常脐静脉入肝后与左门静脉相连。

4.临床意义:腹腔内脏位置关系、下腔静脉与腹主动脉位置关系常用来推断心房位置。如内脏正位,可推断出心房正位;内脏反位,心房反位;内脏不定位,心房不定位(左侧或右侧异构)。胃泡增大常提示胃出口梗阻,双泡征提示十二指肠狭窄或闭锁。胃泡小或不显示,常提示食管闭锁或食管受压或神经肌肉疾病影响吞咽功能,羊水过少时胃泡亦小或不显示。肝脾肿大、无脾、多脾、肝肿瘤、肝内钙化灶、肝结节增生症、永久性右脐静脉、脐静脉曲张、重复胃等均在此切面有重要表现。

(二)双肾横切面

1.扫查方法:声束尽可能从胎儿背侧或腹侧进入,可获得一系列肾脏横切面图,通过双肾肾门横切胎儿腹部,可获得双肾最大横切面。声束从胎儿左侧或右侧进入,由于椎体声影影响胎儿右侧或左侧肾脏的显示,难以获得清晰的双肾横切面,此时可改用左、右肾矢状切面或冠状切面观察双肾。

双肾横切面

2.判断标准:胎儿腹部呈圆或椭圆形,脊柱呈3个高回声点,不显示胃和肾上腺图像,双肾紧靠脊柱两旁。最初胎儿肾脏为均匀的低回声结构。随着妊娠的进展,可见到更为详细的内部结构。中等回声的肾皮质包绕在低回声的髓质周围,中央高回声为集合系统,常表现为等号样。

3.主要观察的解剖结构及内容:主要观察双肾的有无、位置、大小、形态、内部结构及回声等。

4.临床意义:

  产前超声检查时应确定胎儿双侧肾脏是否存在。如果在一侧常规部位未能显示肾脏图像,应在胎儿其他部位(如胎儿盆腔)寻找,以确定有无肾异位;如果仔细寻找均不能显示该侧肾脏,应考虑单侧肾不发育的可能。如果双侧肾脏均不能显示,且亦无异位的证据,同时又有严重羊水过少及膀胱不显示,尤其在17周以后出现这些征象,应考虑双肾不发育或发育不全,且预后差。

  产前超声应注意胎儿肾脏的大小与回声强度。仅有肾脏回声增强时,肾脏可以正常,但如同时伴有肾脏增大,则应警惕多囊肾的可能。当肾内出现多个较大的囊性回声时,常提示多囊性发育不良肾,此时应特别注意囊与囊之间是否相通,尤其表现为中央较大的囊肿,而周边囊肿较小时,更应注意和肾盂积水相区别。单一的肾囊肿极少,尤其在检出肾上极囊性包块时,特别应注意与重复肾发育不良合并肾积水进行区别。

  检查肾集合系统时,除应注意是否有分离及分离的大小外,还应注意集合系统的数量,如果集合系统之间有明确的肾实质将其一分为二,则应考虑重复肾的可能;如果集合系统有分离,则应仔细检查膀胱,注意膀胱内有无输尿管囊状膨出,同时应注意膀胱后方有无扩张的输尿管。肾集合系统明显扩张时,明显增加泌尿道梗阻的可能性。根据肾盂、输尿管及膀胱是否增大或扩张以及扩张的程度可以推断梗阻的发生平面。

(三)脐带腹壁入口横切面

1.扫查方法:声束通过胎儿脐带腹壁插入处,横切胎儿腹部,即可获得此切面。声束从胎儿的前外侧进入,所获图像最清楚。

2.判断标准:该切面显示腹部呈圆形或椭圆形,正常脐带腹壁入口位于前腹壁中央,与后腹壁脊柱回声连成一直线构成此平面的前后中轴线。

脐带腹壁入口横切面

3.主要观察的解剖结构及内容:主要了解腹壁完整性与连续性,脐带腹壁入口处位置是否正常、有无包块或肠管外翻等。

4.临床意义:腹裂与脐膨出在此切面上有特征性的超声表现,是诊断腹裂及脐膨出的常用切面。

(四)膀胱水平横切面

1.扫查方法:声束通过胎儿膀胱及其两侧的脐动脉,横切胎儿盆腔,即可获得此切面。

2.判断标准:该切面显示膀胱位于盆腔内,呈无回声,在膀胱的两侧各有1根脐动脉,略向脐孔处旋转探头,可见脐血管在腹正中处进入脐带内。

膀胱水平横切面

3.主要观察的解剖结构及内容:主要了解脐动脉的数目,膀胱的位置、大小、内部回声等。膀胱位于盆腔内,直肠的前方,充盈时呈无回声。膀胱壁可清楚显示。在妊娠12周,胎儿膀胱即可显示,为数毫米大的无回声,最大上、下径不超过7mm。胎儿膀胱约每隔30~45min充盈与排空1次。32周时,胎儿膀胱容量最大可达10ml,足月时可达40ml。正常情况下在膀胱的两侧各有1根脐动脉,如为单脐动脉,仅在膀胱的一侧显示1根脐动脉,另一侧脐动脉不显示。

4.临床意义:肾缺如、婴儿型多囊肾、双侧多发囊性发育不良肾,因膀胱不充盈而不显示;膀胱外翻及泄殖腔外翻,膀胱亦不显示;后尿道瓣膜、尿道闭锁,因膀胱出口梗阻而表现为巨大膀胱、膀胱壁增厚;此外,输尿管末端囊肿、单脐动脉等在此切面上有特征性改变。

六、脊柱切面

1.扫查方法:声束平面从胎儿的背部或腹部进入,作正中矢状切面扫查,即可获得脊柱的矢状切面,一般主张从胎儿背部入射,脊柱图像更清楚。在矢状切面的基础上,探头旋转90°时,即获得脊柱横切面。探头移向胎儿的两侧从腋后线纵切胎儿脊柱,可获得脊柱的冠状切面。

2.判断标准:

(1)脊柱矢状切面:在此切面上脊柱呈两行排列整齐的串珠状平行高回声带,从枕骨延续至骶尾部并略向后翘,最后融合在一起。在腰段膨大两高回声带增宽,两高回声带之间为椎管,其内有脊髓、马尾等。此切面可显示出脊柱的全长及其表面皮肤的覆盖情况;

(2)脊柱冠状切面:在近腹侧的冠状切面上可见整齐排列的3条平行高回声带,中间一条反射回声来自椎体,两侧的来自椎弓骨化中心。在近背侧的冠状切面上,脊柱仅表现为由椎弓骨化中心组成的两条平行高回声带,中央的椎体骨化中心不显示;

(3)脊柱横切面:在此切面上脊柱表现为3个高回声骨化中心,呈“品”字排列,位于背部两侧高回声骨化中心为椎弓板,呈“八”字形排列,位于前方中间的高回声骨化中心为椎体。

3.主要观察的解剖结构及内容:主要了解脊柱的连续性、弯曲情况(包括后凸、侧凸等)、长度,表面皮肤及皮下组织的连续性、有无包块突出,椎体及椎弓形态、大小、数目及骨化程度,椎管形态、宽度及其内脊髓情况等。

4.临床意义:脊柱的矢状切面是筛查脊柱畸形的常用切面,结合脊柱冠状切面和横切面,对多数脊柱畸形可以做出诊断,如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊柱后凸畸形、脊柱侧凸畸形、半椎体畸形、先天性椎管狭窄、椎管内肿瘤、脊髓纵裂等。

未完待续,更多精彩内容请继续







































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