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输尿管软镜联合钬激光,如何治疗特殊上尿路

本文转载自《现代泌尿外科杂志》年11月第20卷第11期

原文标题:输尿管软镜联合钬激光在特殊上尿路结石治疗中的运用(附光盘)

原文作者:王坤杰,李虹

作者单位:医院泌尿外科

自年MARSHALL首次报道使用输尿管软镜窥察输尿管结石以来,已经有50多年的历史。当时由于输尿管软镜无操作通道,只能窥察,不能用于治疗。近20年来,输尿管软镜及辅助器械(碎石设备、套石篮、输尿管软镜通道鞘等)得到迅速发展,其应用于上尿路疾病的诊治越来越广泛。特别是处理上尿路结石方面,输尿管软镜术越来越受到泌尿外科医生的青睐。与传统的开放性切开取石、输尿管硬镜、体外冲击波碎石及经皮肾镜碎石术相比,输尿管软镜术同时具有微创、安全及高效等优点。起初推荐输尿管软镜术处理<50px的上尿路结石,随着对输尿管软镜术的经验积累及设备改进,部分有经验的泌尿外科医生开始尝试选择其处理>50px的结石,并取得较好的治疗效果。此外,输尿管软镜术能对以往手术难以处理的特殊上尿路结石(合并解剖异常的上尿路结石)进行精准治疗。下面将简要介绍输尿管软镜联合钬激光碎石术在特殊上尿路结石治疗中的运用。

马蹄肾结石

马蹄肾是指两侧肾下极在下腔静脉和腹主动脉前相互融合,形成马蹄形畸形。马蹄肾的发病率为1.5‰-2.5‰。常合并感染及结石,其中尿路结石发生率约为20%,马蹄肾结石常位于肾后下盏,其次位于肾盂。融合的肾下极阻止肾正常旋转和上升,导致肾盂指向前方、肾盏向后及输尿管高置入肾盂,并且输尿管越过融合峡部向前移位,致使输尿管不同程度梗阻,容易发生肾积水、泌尿道感染及结石等并发症。

处理这种肾脏旋转不良伴输尿管高置入肾盂的马蹄肾结石通常比较困难。输尿管软镜术未普及时,处理马蹄肾结石主要的微创方式有体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)及经皮肾镜取石碎石(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)。体外冲击波碎石术虽然微创,但因马蹄肾的肾脏旋转不良,肾集合系统引流不畅等因素造成碎石成功率及结石清除率低。PCNL的创伤相对开放手术较小,结石清除率高,在治疗马蹄肾结石有一定优势,但马蹄肾常合并肾旋转不良及血管分布异常,增加了穿刺难度及结肠损伤、出血等并发症的发生率。

近年来,输尿管软镜联合钬激光碎石术成功处理马蹄肾结石的报道越来越多。与ESWL相比,输尿管软镜术碎石成功率较高;与PCNL相比,输尿管软镜碎石效果接近PCNL术,但更微创,并发症尤其是出血风险较低,术后患者恢复快,住院时间短。

输尿管软镜联合钬激光碎石术处理马蹄肾结石的一些手术要点:①选用对输尿管软镜弯曲度影响较小的辅助器械,如采用μm的钬激光光纤及镍钛合金套石篮能最小限度影响输尿管软镜的弯曲度;②术中使用输尿管软镜通道鞘不仅能改善灌流及液体回流、保持视野清晰及肾盂内低压,同时能让扭曲的输尿管变直,减小镜体轴线旋转时的阻力,方便输尿管软镜顺利地进入肾集合系统,方便套取结石时输尿管软镜能顺利、快速地进出肾盂,部分结石残片可经输尿管软镜通道鞘与软镜之间的缝隙排除;③由于马蹄肾常合并肾盂旋转不良伴输尿管高位置入,尿液引流不通畅,造成碎石不易排出,手术过程中需尽量套取结石,较小的结石可直接用套石篮取出,较大的结石先用钬激光把结石击成较小的碎片,再用套石篮套尽结石碎片,无法套取的结石需尽量粉末化;④对于下盏较难处理的结石,可通过套石篮或抓钳把结石移位到中、上盏或肾盂,然后再行碎石,同时采用头低脚高位,有利于术中碎石及取石。

移植肾结石

PCNL术曾被认为是处理移植肾结石的最佳方法。但因为移植肾异常的集合系统指向,造成穿刺定位困难。正常经皮肾穿刺肾后盏,而移植肾要求穿刺肾前盏,使肾盏漏斗部或肾盂被穿刺到的情况时有发生,这些因素增加假性动脉瘤及动静脉瘘的发生,增加术后出血的风险。而输尿管软镜术能弥补PCNL术的这些不足,减少术后出血的风险。

输尿管软镜术处理移植肾结石的难点在于如何经新的输尿管开口逆行进入输尿管及肾集合系统。部分移植肾患者,输尿管硬镜可直接进入移植肾输尿管内,在内镜监视下放入导丝,在导丝的引导下放入短的输尿管软镜鞘。而另一部分移植肾患者,输尿管硬镜无法进入输尿管内,需在C臂的监视下,向移植肾输尿管内放入导丝,在导丝的引导及C臂的监视下,小心置入输尿管软镜鞘后再行碎石。

重复肾盂、不完全重复输尿管患者肾结石

重复肾盂、输尿管畸形发生率为0.7%-4%,一般女性较多,单侧重复较双侧多见。由于输尿管重复畸形特有的解剖异常,常合并尿液引流不畅,引起梗阻、感染及结石等并发症,需要积极治疗。

处理重复肾盂、重复输尿管合并上尿路结石的方法有开放或腹腔镜下切开取石术、ESWL、PCNL及输尿管软镜术。对于重复输尿管合并上尿路结石采用何种治疗方式需考虑结石的部位、负荷,是否引起上尿路梗阻、感染及肾功能损害程度等因素。对于功能较好的重复肾盂合并结石患者,原则上采用微创、能更好保存肾功能的治疗方法处理肾结石。ESWL处理重复肾合并上尿路结石虽然微创,但再次治疗率高达59.6%。PCNL相对微创,清石率高,但对穿刺建立通道的要求较高,出血风险较高。输尿管软镜术在一定程度上克服了ESWL再次手术率高,PCNL术的较大创伤和较高出血风险等缺点。

输尿管软镜联合钬激光碎石术处理重复肾盂、不完全重复输尿管合并上尿路结石的手术要点包括:①良好的影像学评估明确结石位置和肾盂、输尿管解剖结构。对于不完全性重复输尿管畸形者,关键在于输尿管软镜下准确找到上、下肾输尿管汇合处。②如结石负荷不大,可不使用输尿管软镜鞘。如需使用输尿管软镜鞘,需在置入结石所在肾盂的导丝引导下小心置入,置入到上下输尿管汇合处即可,不必强行置入肾盂。

肾盏颈口狭窄合并盏内结石及肾脏憩室合并结石

肾盏憩室内结石处理方式有开放手术、腹腔镜手术、PCNL及输尿管软镜手术。随着微创技术的普及,开放手术及腹腔镜手术处理肾脏憩室内结石已不是首选治疗方案。PCNL术的结石清除率高,但对穿刺技术有较高的要求,处理靠肾脏前份的憩室内结石较困难。肾盏颈口狭窄,引起肾盏扩张,与肾盏憩室在形态上有类似之处。

输尿管软镜联合钬激光碎石术处理肾盏颈口狭窄合并盏内结石及肾脏憩室合并结石的要点有:①这类患者如无明显的症状可考虑随访观察,手术主要针对有症状或反复伴发感染的患者。②术前充分的影像学评估至关重要,明确憩室开口的位置及结石盏肾内比邻关系对于术中找寻憩室开口和盏颈部位有重要的帮助。术中运用电子输尿管软镜对于找寻微小的憩室开口和盏颈口有很大帮助。③憩室开口和狭窄盏颈口的切开。运用μm钬激光切开时,适当调节能量和频率的组合,低能量高频率时切开和止血效果比较均衡。环形切开,勿反射状切开。④因为憩室及盏颈口狭窄肾盏的泌尿能力相对较差,且扩张明显,将结石碎屑自排出的能力较差。钬激光击碎结石后,应尽可能地运用套石篮套取结石,无法套取的结石彻底粉末化后尽量将石屑冲洗出憩室和病变盏。⑤术后留置双J管的肾脏端最好放入憩室内和病变盏内。

开放取石手术后肾盂输尿管连接处狭窄合并肾结石

泌尿系结石是高复发率的疾病,在以往的诊治过程中,一些患者可能已经接受过开放手术的肾盂切开取石。该部分患者术后存在一定程度的肾盂输尿管交接部狭窄的发生率较高。这类患者如果肾脏结石复发,运用输尿管软镜同时处理肾盂输尿管交接部狭窄和肾脏结石是较好的选择。

输尿管软镜联合钬激光处理UPJO合并肾结石的要点有:①选择合适患者。术前充分评估肾盂输尿管连接处狭窄的长度,不宜选择UPJO狭窄段过长的患者。②采用钬激光由中心向四周环形切开狭窄处。③肾盂输尿管交接部狭窄钬激光切开术后往往需要留住较粗的双J管或留置2根双J管,不利于术后排石,故术中应运用套石篮尽量多的套取结石。

髓质海绵肾结石

髓质海绵肾(medullaryspongekidney,MSK)是一种先天性肾脏发育异常病,如输尿管芽-后肾胚基连接异常。病变常累及一侧或双侧肾脏的单个或多个乳头,其病理特点是远端集合管梭形或囊状扩张。扩张的囊腔远端与肾乳头内小管或直接与肾小盏相通,由于扩张的囊腔内容易发生尿液淤积,容易并发结石(结石位于肾乳头黏膜下)。患者常因排石、结石并发梗阻或感染而出现肾绞痛、腰痛、血尿或发热等临床表现,需要积极治疗。近年来输尿管软镜及钬激光技术的发展、进步及普及,使MSK肾结石的治疗有了新方法。

输尿管软镜联合钬激光碎石术处理MSK肾结石的要点有:①确定结石位置:输尿管软镜进入集合系统确定完全游离于肾盂、肾盏的结石、部分位于肾乳头黏膜下的结石及肾乳头黏膜下的结石位置,尽可能地清除所有输尿管软镜能到达之处的结石;②肾乳头黏膜下的结石的处理:输尿管软镜进入肾小盏后见有结石部位肾乳头黏膜隆起(图1A),透过黏膜可见淡黄色结石,判定结石部位后用钬激光切开肾乳头黏膜及后即可见到结石(图1B),并用钬激光粉碎结石。通常结石表面的肾乳头黏膜薄,且血供较少,钬激光切开黏膜时几乎不出血,如黏膜有活动性出血,可以调整钬激光光纤与黏膜的距离进行凝血。

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