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经皮肾镜技术PCNL

经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法,可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法,缩小肾穿刺造瘘通道直径,用输尿管镜或小号肾镜取石。我科积累了丰富的微创经皮肾镜下气压弹道及钬激光碎石经验,成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。近年来随着临床实践技术及器械的改进,其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大,并且手术方法更加微创化。

1.经皮肾镜技术(PCNL)历史

年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后,经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术,扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代,随着ESWL和输尿管镜技术的普及,经皮肾镜一度进入低潮。近年来,认识到ESWL对肾脏有损伤作用,建立了经皮肾穿刺微造瘘技术,出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法,经皮肾镜技术又得到新发展。与ESWL和开放手术相比,MPCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行。可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小,比反复ESWL小。

2.适应证

2.1各种肾、输尿管上段结石,都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:

(l)大于2.5cm肾结石,尤其是铸型结石;

(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;

(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。

2.2输尿管上段或连接部狭窄。

2.3取肾孟、输尿管上段的异物。

3.器械

3.1穿刺引导设备:B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的;

3.2穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度,可以保持窦道,又可以适当变形,对肾脏损伤小,还利于结石的取出;

3.3肾镜:有硬性和软性之分,输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。

辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、D-J管、肾造瘘管、尿管等;

3.4碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。

3.5压力灌注泵:保持视野清晰,冲出碎石;

3.6其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流贴膜等;

3.7辅助药品:抗生素、止血剂、地塞米松等;

3.8灌注液:一般用生理盐水,加热到37度。

4.微创经皮肾镜的分期

4.1一期手术肾穿刺造瘘和碎石同时进行。多数PNL都可以实行一期手术。优点:一次操作,一次麻醉,痛苦小,住院时间短,费用低。缺点:易出血,视野不清,操作鞘脱出后容易失败。

4.2二期手术先期肾穿刺造瘘,经过一段时间窦道形成,身体状况改善后,再行手术。适合于合并感染、肾后性肾功能不全者;有出血倾向者;一期操作出血严重者;一期或开放手术后残余结石者;优点:窦道已经形成,出血少,视野清楚。预先决定行二期手术者,可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石,B超引导穿刺置管的失败率较高。二期手术可不麻醉。

5.术前准备

5.1明确诊断:IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位,选择最适合穿刺肾盏。

5.2排除禁忌症:全身功能不能耐受手术者,有出血性倾向者要控制稳定;

5.3治疗泌尿系统感染:术前尿常规异常和发热者,使用敏感抗生素,怀疑肾积脓者,先穿刺引流,控制后二期手术。

6.麻醉、体位、术中用药

6.1麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期PNL采用连硬外麻醉,可以保证长时间手术,利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大,腰麻平面不稳。另外对血压影响大。

6.2体位:麻醉后先截石位,留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是:(1)注水增加肾盂内压力,利于穿刺成功;适当注入造影剂可使目标肾盏显影;引导穿刺方向。(2)可以作为辨别肾盂输尿管的标志;(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管;(4)通过导管加压注水,利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位;采用俯卧位,将腹部垫高;

6.3术中用药:预防性应用抗生素。给予立止血-2KU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。

7.操作方法

MPCNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后,要掌握有效的碎石取石方法。

7.1目标肾盏的选择:穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制定。原则:最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺,可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石;经过中盏的穿刺,可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUI狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质,沿肾盏轴线方向进入肾盏,避免直接穿刺肾盂,没有经过肾实质的窦道,容易发生灌注液外渗,造成肾脏的移位,窦道的改变,操作失败。术后容易引起尿囊肿。

7.2穿刺过程:皮肤穿刺点一般选在脊柱旁开10-12cm,腋后线偏后12肋下或11肋间。先在B超/透视下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤小切口。穿刺针进入肾被膜后,随呼吸上下移动,此时再进1.5-2cm,可进入肾盏,有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则,不能正确引导扩张器进入肾盂。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后将操作鞘置入肾盏。

7.3碎石方法:一般沿结石的边缘碎石,这样容易把结石打成碎末,随灌注液冲出。铸形结石在碎完肾盂部分后,可以边碎边沿肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动,可将肾盏的结石分支移入肾盂。

7.4取石方法:小碎石随冲洗液流出,较大碎石用异物钳夹出。

8.术后处理

8.1一般处理

手术结束、经瘘道顺行放置D-J管,留置肾造瘘管。术中出血较多者,夹闭造瘘管,利于止血。术后卧床休息,注意是否存在失血过多或水吸收情况,及时处理,应用抗生素。

8.2残余结石的处理

(1)通过窦道能取的残余结石,5-7天后二期取石;

(2)通过窦道不易取的小结石,行ESWL;

(3)通过窦道不易取的大残余结石,可穿刺第二通道碎石;

(4)残余的胱氨酸、尿酸结石,通过瘘管溶石。

8.3造瘘管的处理

造瘘管放入合适深度或使用气囊导管,利于其维持。1周内造瘘管脱落,难以放回,应重新置管。1周以上造瘘管脱落,当时常可经原窦道放回。

造瘘管的拔除:二期手术成功,当日夹闭造瘘管1日,患者如无发热、腰痛、尿外渗,则可以拔除。一期手术后造瘘保持3-4日,以达到止血目的。

9.合并症及其处理

9.1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制,如术中出血严重,应停止手术,用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查,必要时行选择性肾动脉栓塞,甚至开放手术探查。

9.2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成,可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管,充分引流。Ⅱ期治疗结石。

9.3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术,急查电解质,予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。

9.4肾周积脓:重在预防。术前准备充分,术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。

9.5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜,利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸,立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管,保守治疗常有效。

经皮肾镜手术的风险须知

经皮肾镜手术虽然是微创手术,但是也存在有风险。无论是手术者或是病人,都要有有足够的认识。现在就来认识经皮肾镜手术后有出现的风险。

一:出血;术中出血是最多见也是非常危险的并发症。肾脏是血循环丰富的器官,质地脆弱。肾脏的血管是分区段的,肾动脉分为前后二组,中间有一个无血管区称Brodel线,前组为尖、上、中、下在手术穿刺时,如果肾的实质较厚,或穿刺后镜体活动度过大,就会发现充洗液色重,或穿刺通道有鲜红色血液流出,这时,要根据病人情况,要不就终止手术,要不可以用镜壳压迫达到止血目的。如果是静脉或肾实质撕裂,出血不会很凶,终止手术后局部压迫,夹闭引流管后,一般可以止血。如果是动脉或大的血管出血,就应介入治疗,高选择性肾血管拴塞术。

二肾盂的裂伤;肾盂的裂伤是由于在穿刺过程中的损伤,也可以是碎石过程中弹道激光或超声造成的损伤。病人如果由于局部的炎症或以往有过手术病史,局部组织脆弱,也容易造成损伤。在多数情况下,只要保证引流通畅,这些损伤都可以恢复。

三:水中毒,经皮肾镜手术过程中,要应用大量的生理盐水冲洗,以保持术野清晰。如果手术时间过长或冲洗液的压力过大,病人吸收的水量过大,就会造成水中毒。由于病人一般采用全身麻醉,临床表现不明显,主要表现为心率快,后期为心率不齐,血压波动,体温过低等。因些手术时间过长的病人,医生应有清醒的认识。同时由于盐水的吸收过多,增加了心脏的负担,对于有心血管病史的病人,要特别注意心血管方面的表现防止心衰的发生。对于手术时间长,有肾实质损伤及肾盂裂伤的病人,要注意冲洗液的压力。

四:术中损伤周围有器官,经皮肾镜手术过程中,无论是穿刺过程或是取石过程中,都有可能损伤周围的器官,如损伤胸膜、肠管、腹膜、重要的血管、输尿管等。因此在肾穿刺建立操作通道过程中,不但要注意穿刺方向,更要随时注意穿刺的深度的掌控——宁浅勿深,操作轻巧精细,操作中要对随时出现有情况做出准确的判断。

左侧肾外上方是脾,外下方是降结肠,前内方是胃,肾蒂前方是胰尾。右侧肾外方是肝,内前方是十二指肠降部,外前下方是升结肠,而在双侧肾的后方,器官较少,肾上极有膈紧附其上。所有这些器官都有损伤的危险。

凡事都有两面性,有得必有失,手术治疗可以缓解疼痛,但是并不是万无一失的,做过经皮肾镜手术的患者还是有对这样的风险有所认识,提高警惕。









































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