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小儿外科张启龙复旦大学附属儿科医院进修

首先感谢院领导、科主任及各位同事的支持,我有幸在医院小儿外科进修学习一年。目前已顺利完成学习返院,在此对在进修期间给予我支持和帮助的领导和同事说声谢谢!

医院是卫计委医院,是集医教研为一体医院,全国儿科学重点学科。我所在的小儿外科是国家重点专科之一、也是上海市小儿外科疑难重症诊治中心,近年来成功开展的肝肾移植,复杂连体婴分离手术等达国际、国内先进行列。

普外科学科带头人郑珊教授,擅长小儿消化道畸形(先天性肛门直肠畸形、先天性巨结肠、胆道闭锁、胆道扩张症)及新生儿畸形(食道闭锁、膈疝、产前诊断胎儿畸形)的诊治,尤其是先天性胆道闭锁的治疗。

泌尿外科毕允力教授擅长小儿泌尿系统先天性畸形的腹腔镜手术矫治及儿童盆地、泌尿生殖道手术,国内最早开展腹腔镜肾盂成形术治疗肾积水,最早开展腹腔镜输尿管移植术治疗膀胱输尿管返流、输尿管扩张积水。常规采用腹腔镜手术治疗不能触及的隐睾、重复肾、肾囊肿、进行肾切除、肾上腺切除。腹腔镜手术数量、种类、难度处于全国领先。擅长儿童盆底、泌尿生殖道手术,对儿童盆底的解剖有深入研究,膀胱外翻、膀胱横纹肌肉瘤、后尿道外伤、尿失禁等儿童盆底的高难度手术成功率高。年起开展腹腔镜下膀胱扩大、可控性流出道、膀胱颈悬吊等手术治疗神经原性膀胱。两位教授在临床工作中积累了丰富的治疗经验,治疗经验国内领先。

在进修学习期间,我有幸师从于这两位顶级教授,在跟随两位教授学习的过程中,不仅见识了他们高超的的医术,也体会到了两位教授高尚的医德,真正理解了何为“仁心仁术”,何为“不忘初心,方得始终”,自己也耳闻目染、受益匪浅,不仅对许多疾病有了新的认识和了解,也见识了很多罕见病、疑难病及其手术及处理,临床知识及手术技能均得到很大提高,开阔了视野、增长了见识,同时也坚定了自己做好一名儿外科医生的信念。

现将进修学习的一些体会和感想汇报如下:

郑珊教授教学查房

毕允力教授主持课内病例讨论

1、在进修学习期间,充实丰富了已有知识的同时,对于一些常见病及少见病有了新的了解和认识。比如先天性胆道闭锁,由于该病发病率低,临床少见,故对于该病的诊断及治疗缺乏了解,以前在该病的诊治及下一步处理方面认识较少。

医院是国内最大的胆道闭锁治疗中心,其Kasai手术年手术量在例以上,在胆道闭锁的手术治疗及围手术期处理方面积累了丰富的经验,也有许多独到之处。郑珊教授认为对于梗阻性黄疸直接胆红素/总胆红素50-60%,但不高于,GGT强烈提示胆道闭锁。而对于大于8周的黄疸患儿,仅行肝功及B超检查即可,无需过多检查,同位素检查及CT\MRI检查均不推荐。目前胆道探查为诊断胆道闭锁金标准。对于内科治疗黄疸患儿总胆红素降低并不能排除胆道闭锁,仅直接胆红素降低20%才有意义。Kasai手术的关键在于肝门部纤维块的处理,“不在于深,而在于广”即切除纤维块范围要广泛,肝门部创面的止血,应用止血纱布,慎用电凝,以防止损伤毛细胆管。术后处理方面,因Kasai手术术后反流性胆管炎发生率高,且反复的反流性胆管炎严重影响手术效果,故术后静脉应用抗生素4周,术后口服抗生素半年。胆道闭锁术后效果与闭锁类型及手术时间、肝硬化程度相关,目前近期治愈率约30%左右。在临床常见的新生儿腹胀方面除常见的巨结肠、消化道畸形等常见外科疾病,还应重视一些内科疾病如:甲状腺功能减低、早产儿相关性腹胀,同时需重视巨结肠同源型疾病(HAD)的鉴别,对于怀疑巨结肠而行结肠活检或粘膜活检发现存在神经节细胞增多或肥大神经丛,而经保守治疗后腹胀不缓解者应考虑HAD可能,因其存在全消化道动力问题,目前尚无有效治疗方法,故治疗上以Bishop造瘘为主,单纯的部分或全结肠切除无意义,充分的了解和认识该病才能在临床工作中避免将IND误诊为巨结肠而行单纯巨结肠根治术,进而避免术后腹胀无法缓解,导致医患纠纷。对于NEC患儿不论保守治疗或因肠坏死肠穿孔型造瘘术后患儿均应警惕肠狭窄发生,对于保守治疗后患儿如恢复饮食后出现腹胀,排条状大便,均应考虑肠狭窄可能,可行灌肠造影协助诊断,如提示梗阻或狭窄者均应行手术探查,而对于NEC行肠造瘘患儿,术前常规行钡剂灌肠,关瘘时应常规探查全部肠管,排除肠狭窄,以避免关瘘后腹胀不缓解二次手术可能。避免术后纠纷的发生。还有许多类似疾病,在此不一一列举。

凡此种种,让我认识到,医疗水平提高,不单单在于某一方面手术的提高,而是在疾病诊断及治疗的各个环节,细节决定成败,只有对疾病充分认识,全面把握,不断在临床工作中总结经验,注意按流程、重视每一个细节,才能避免误诊和遗漏,提高医疗水平,才能充分保证医疗安全。

2、在临床手术技术方面,医院医院,每年开展的重大、疑难手术居国内前列,在这里学习掌握了很多手术技巧,也见识很多国内、国际的顶级手术。以前很多感觉复杂和神秘的手术在这里成为常规手术,不再复杂和神秘,使我改变了对手术的认识。

腔镜微创治疗中,在儿童腔镜治疗中应注意气腹压力控制,尤其小于1周岁患儿应注意高碳酸血症,术中多换气,注意监测术中血气,避免术中心跳骤停,保证手术安全。腹腔镜手术中良好组织悬吊可充分的显露,以利操作,同时减少Troca的置入,减轻损伤。例如先天性胆总管囊肿手术目前国内许多单位常规置入4-5个Troca,同时术中需要助手应用器械协助腹腔内显露,手术往往需要3个人,而通过合理的悬吊将肝脏及囊肿壁提起,显露更清楚,仅需要3个Troca,2人即完成手术,且不增加手术时间。该院在斜疝及鞘膜积液的腔镜治疗中应用单孔钩针手术方法,较之传统腔镜手术,仅需脐部一个5mm切口,而无需置入操作钳,手术时间短、创伤小,术后腹部更美观。

在泌尿外科的微创治疗中,毕允力教授在国内首先开展了肾积水的微创治疗,目前应用的是单部位多通道手术,仅需在脐部切开一长约2.0-2.5cm切口,即可成腹腔镜下的肾盂输尿管成形术,术后不留置双J管,可避免患儿二次手术取管,减轻患儿痛苦,该技术易被患儿及家长所接受,但对操作者技术要求高。气膀胱输尿管再植手术已广泛应用于膀胱输尿管反流的治疗,如何避免术后再反流是手术的关键,毕允力教授认为粘膜下隧道长度很关键,太长易导致梗阻,太短导致遗留返流,他认为,最佳长度为将隧道开口于对侧输尿管外侧0.5cm,为此,我特别注意观察过术后患儿随访膀胱输尿管排泄性造影检查结果,确实无返流存在,证明该定位方法效果确切。在胸腔镜先天性食道闭锁治疗中,传统方法需结扎切断奇静脉,而董岿然教授认为保留奇静脉,有利于避免食管食管瘘管的复发。阮双岁教授开展的小切口肾盂成形术,仅需在腰背部取一1.5-2.0cm的小切口就可完成肾积水手术,相对于腹腔镜肾积水手术,技术难度低,易于我院掌握开展。总之,通过学习,学到了许多新的手术技能、技巧,见识了许多顶级手术,为以后的工作打下良好的基础。

3、在病房管理方面,医院处处体现出人性化管理理念,例如,为医院就诊,医院采用了“赤、橙、黄、绿、青、蓝、紫”7种明亮活泼的色彩为不同类型的病房“着色”,每个病区还设置了“爱心小屋”,同时由志愿者定期组织各种公益活动,到病房陪护患儿组织并邀请患儿参与各种活动,可使住院患儿在无聊的住院生活中体验到与院外一样的快乐,消除孩子住院的恐惧心理。

泌尿外科倡导的“无痛化病房”独具特色,所谓的“无痛化病房”,最先由国外提出,即通过建立完善疼痛评估体系,多模式镇痛、个体化镇痛等新方法使患儿安全、舒适地度过围手术期和功能康复期,简言之,就是在无痛原则下尽可能地减少患儿痛苦,使患儿轻松度过治疗过程。医院术后通过各种无痛措施包括麻醉科的镇痛小组,手术方式、术后包扎的改善、术后药物的控制综合应用达到术后无痛,尤其对于尿道下裂及各种阴茎手术患儿。

通过上述措施,患儿术后痛苦明显减小,哭闹少,不仅利于患儿家长的护理,也利于整个病房的安静和管理,改变以往儿童病房就是哭闹声一片的印象。而新生儿外科的造瘘口护理门诊,则是由专职护理人员指导各种消化道畸形或NEC肠坏死造瘘病儿术后的护理,有助于其顺利过渡到二期手术,减轻消化液对腹壁的腐蚀,同时减轻患儿家长的护理负担,深受患儿家长欢迎。

医院在病房管理方面的各种措施让我体会到对患儿的爱心,不单纯在于治好他们的疾病,也在于如何减轻他们的恐惧和痛苦,注重患儿及家长内心的感受和需求,做到真正的人性化,从点滴做起,把点滴的闪光和感悟转化为实际行动,让涓涓细流汇成江海,在提高患儿家长对医务人员满意度的同时,切实改善患儿就医体验,真正做到一切为了孩子。而这些也是我们在日常工作中所欠缺的,值得我们学习和借鉴。

4、在疑难病及罕见病的诊治中MDT(多学科会诊)发挥极大优势。多学科诊疗模式(简称MDT)源于上世纪90年代,美国率先提出了这个概念,即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组,针对某一疾病,通过定期会议形式,提出适合患者的最佳治疗方案,继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。在欧美国家,多学科诊疗模式(MDT)已成常态。医院通过MDT,在罕见病的诊断治疗及联体儿手术中发挥巨大作用,保证了医院顶尖的诊疗及治疗水平。也是我们值得借鉴的方面。医院间的配合与协作十分紧密,尤其在与医院的协作方面,每周四下午均由新生儿外科、泌尿外科、心胸外等科室组成会诊团队,医院参加产前诊断,对产前异常患儿进行会诊,给予初步诊断并决定下一步处理,而异常患儿出生后会迅速由转入医院治疗,保证治疗连续性、几规范性。

5、在科研方面,医院设有自己的儿研所,引进大量优秀科研人员,并给予充分支持,并重视科研与临床结合,加强两者合作,所用临床科研项目据需与儿研所结对,给予科研支持,临床与科研的结合,寻找灵感,寻求突破,其应用斑马鱼复制儿童多动症研究及河马基因研究胆道闭锁患儿肝硬化机制研究,极具创新性。在工作中,重视病例资料的积累和总结,其应用的医疗系统具备收集统计大数据功能,加之大量的患者资料,使其方便统计,某一指标及数据经过整理分析后即发表于SCI,值得我们学习。

6、在罕见病方面,充分认识了卡-梅综合征、皮-罗综合征,贝克威思-魏德曼、梅干腹等综合征、currarino综合征、梨狀窝瘘、肠道血管畸形、连体婴、神经纤维瘤病、Alagille综合症、严重两性畸形,性扭转畸形、中肾管囊肿、中胚层肾瘤、孤立交叉异位肾、髓质海绵肾、先天性尿道瓣膜、膀胱外翻、耻骨上瘘管、第五因子缺乏、葡萄球菌样皮肤烫伤综合征等,掌握了对一些罕见病的处理,避免了因对缺乏对该类疾病的认识,而导致误诊及处理时手足无措施,也提高了对该类疾病的诊治水平和能力。

总之,在医院一年的学习,累并快乐着,每天都有新的收获,医院的学习经历让我丰富了知识,开拓了视野,不仅认识到在以前的工作中存在的缺陷和不足,也总结学习了他们的经验和教训,对一些疑难罕见病的诊断和治疗,有了深入的认识,更接触并掌握了一些新技术、新观念,提高了自身的业务水平和知识的储备。在手术方面,掌握了小儿普外、泌尿外、新生儿外科各种常见病的手术治疗,可以开展常见病的微创治疗,对于疑难复杂手术的理解和认识进一步深化,为以后的独立开展该类复杂手术打下了基础,基本达到进修目标,为贯彻我院科教兴院的方针,提高我院的医疗水平,更好的服务患儿,巩固我院儿外科在威海的龙头地位做出自己应有的贡献。

小儿外科张启龙

小儿外科张启龙

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长按







































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